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Papel baseado em evidências da urodinâmica em homens com sintomas do trato urinário inferior considerando cirurgia prostática: consenso internacional de especialistas

Autores do Artigo: 

Marcus J. Drake, Valerio Iacovelli, Francisco Cruz, Dean Elterman, Andrew Gammie, Chris Harding, Hashim Hashim, Thomas M. Kessler, Ruth Kirschner-Hermanns, Gommert van Koeveringe, Scott MacDiarmid, Sachin Malde, Cosimo de Nunzio, Véronique Phé, Eric Rovne

Journal

European Urology Focus

Data da publicação

Janeiro 2026

Autor do Resumo

Editor de Seção

  

Introdução

O trabalho estabelece um consenso internacional de especialistas sobre o uso seletivo da urodinâmica em homens com sintomas do trato urinário inferior (LUTS)  que estão considerando cirurgia prostática por obstrução infravesical presumidamente devida a obstrução prostática benigna. O consenso fundamenta-se principalmente no estudo UPSTREAM, ensaio randomizado de não-inferioridade (n = 820) que demonstrou que a urodinâmica não é necessária de rotina nessa população, mas deve ser empregada de forma seletiva, e propõe critérios práticos e acionáveis para orientar essa seleção, além de recomendações de garantia de qualidade dos exames.

Objetivo

Estabelecer consenso internacional sobre critérios claros e acionáveis para orientar o uso seletivo da urodinâmica invasiva em homens com LUTS incômodos considerando cirurgia por obstrução prostática benigna presumida, identificando situações em que o exame ajuda (ou não) a prever a melhora dos sintomas após a cirurgia, além de definir considerações de garantia de qualidade.

Desenho do estudo

Consenso de especialistas utilizando versão modificada do método Delphi, conduzido em cinco fases entre dezembro de 2023 e abril de 2025, com três rodadas de revisão e votação. Questionário com 12 questões (oito sobre uso da urodinâmica em contextos específicos e quatro sobre garantia de qualidade), com pontuação de concordância de 1 a 10; considerou-se consenso quando a média atingia ≥70% de concordância.

Número de pacientes

Painel de 20 especialistas em urologia funcional, representando 12 países da Europa e América do Norte.

Período de inclusão

Dezembro de 2023 a abril de 2025 (processo Delphi).

Materiais e Métodos

Foi utilizado o método Delphi modificado. Um subgrupo do painel elaborou 12 questões derivadas dos achados do estudo UPSTREAM e de outras evidências de alta qualidade. Oito questões avaliaram a necessidade de urodinâmica em contextos específicos, incorporando limiares definidos pela análise secundária do UPSTREAM:

  • fluxo máximo corrigido ≥13 ml/s na urofluxometria;
  • urgência miccional incômoda;
  • escore total de sintomas abaixo de limiar (IPSS <17 ou ICIQ-MLUTS <19);
  • subescala de sintomas miccionais baixa (ICIQ-MLUTS ≤8);
  • baixo impacto na qualidade de vida (IPSS-QoL ≤4);
  • resíduo pós-miccional elevado de forma significativa a critério do investigador;
  • comorbidade extensa a critério do investigador;
  • presença de incontinência.

Quatro questões abordaram garantia de qualidade:

  • validação dos cálculos do índice de obstrução infravesical (BOOI) e do índice de contratilidade do detrusor (BCI) por verificação dos traçados pressóricos;
  • validação da hiperatividade do detrusor pela avaliação das pressões vesical e abdominal durante a cistometria;
  • necessidade de que o exame seja realizado ou revisado por profissional experiente em boas práticas urodinâmicas;
  • necessidade de interpretação do diagnóstico urodinâmico sempre no contexto clínico.

O questionário foi aplicado ao painel com três rodadas de pontuação e videoconferências de discussão, com refinamento iterativo.

Desfechos

Consenso (≥70%) sobre a necessidade de urodinâmica em cada um dos oito contextos clínicos avaliados e sobre as quatro questões de garantia de qualidade.

Critérios de inclusão e exclusão mais relevantes

O consenso abrangeu homens com LUTS incômodos que já consideram cirurgia por possível obstrução do colo vesical, presumidamente por obstrução prostática benigna, após terapias conservadora e medicamentosa. Foram excluídos pacientes sondados, com doença neurológica (que devem seguir via neurourológica própria) e aqueles submetidos previamente a cirurgia prostática.

Resultados

Houve consenso sobre a necessidade de urodinâmica em sete dos oito contextos clínicos:

  • fluxo máximo corrigido ≥13 ml/s (75%);
  • urgência miccional incômoda (73%);
  • escore total de sintomas abaixo do limiar, IPSS <17 ou ICIQ-MLUTS <19 (71%);
  • subescala miccional do ICIQ-MLUTS ≤8 (71%);
  • resíduo pós-miccional elevado de forma significativa (76%);
  • comorbidade extensa (74%);
  • incontinência de qualquer tipo (80%).

Não houve consenso sobre a indicação de urodinâmica quando o impacto na qualidade de vida é baixo (IPSS-QoL ≤4; 52%), devido à alta subjetividade dessa pontuação e à ampla variabilidade interindividual.

Nos casos com sintomas miccionais graves e fluxo máximo claramente reduzido, a urodinâmica não é necessária para aumentar a confiança na recomendação cirúrgica.

Nas situações de indicação, a urodinâmica permite calcular BOOI e BCI e confirmar a presença ou ausência de hiperatividade do detrusor. Se a obstrução prostática estiver ausente, prevê-se falha da cirurgia em melhorar os sintomas; se presente, sintomas miccionais incômodos podem melhorar mesmo com fluxo moderado ou bom.

A comorbidade extensa justifica o exame por dois motivos: pode influenciar a disfunção do trato urinário inferior (por exemplo, diabetes mal controlado causando hipoatividade do detrusor) e aumenta o risco cirúrgico, informando a avaliação risco/benefício.

A incontinência, forma mais grave dos sintomas de enchimento, pode piorar após cirurgia, exceto quando relacionada a retenção urinária crônica. Hiperatividade do detrusor de alta amplitude em pequenos volumes e hiperatividade associada a hipoatividade do detrusor são particularmente preocupantes para desfechos persistentes.

Em garantia de qualidade, houve consenso (71–90%) para: validação dos cálculos de BOOI e BCI pela verificação do momento do fluxo máximo corrigido nos traçados e pela inspeção visual das pressões do detrusor, vesical e abdominal (90%); validação da hiperatividade do detrusor pela avaliação das pressões vesical e abdominal durante a cistometria (88%); realização ou revisão dos traçados por profissional com expertise em boas práticas urodinâmicas antes da confirmação diagnóstica (82%); e interpretação do diagnóstico urodinâmico sempre no contexto clínico (71%).

Destacou-se que os equipamentos podem identificar erroneamente artefatos como fluxo máximo, que quedas da pressão abdominal podem ser interpretadas como hiperatividade do detrusor, e que modelos em que não médicos ou enfermeiros realizam o exame e emitem relatórios sem validação adicional são apropriados apenas em centros altamente especializados.

Conclusão do Trabalho

A urodinâmica mantém papel importante em homens com LUTS incômodos considerando cirurgia por obstrução prostática benigna presumida. O consenso recomenda critérios específicos para o uso seletivo do exame — fluxo máximo corrigido ≥13 ml/s, urgência incômoda, escores de sintomas abaixo dos limiares estabelecidos, resíduo pós-miccional significativamente elevado, comorbidade extensa e incontinência de qualquer tipo — além de priorizar a garantia de qualidade dos traçados e índices derivados, oferecendo um arcabouço prático para traduzir o princípio do uso seletivo na prática clínica.

Comentário Editorial

Este consenso internacional preenche uma lacuna importante ao transformar os achados do estudo UPSTREAM — até então a única evidência de nível 1 na área — em critérios práticos de indicação de urodinâmica, em contraste com as duas escolas tradicionais (realização universal versus uso seletivo sem critérios definidos). A proposta é relevante para a prática, pois cerca de 60% dos candidatos a cirurgia prostática preenchem parâmetros que justificariam o exame segundo os critérios do UPSTREAM, e uma proporção significativa dos pacientes OPERADOS ainda apresenta deterioração dos sintomas, evidenciando o risco de individualização insuficiente da avaliação diagnóstica. Entre as limitações, destacam-se a ausência de dados prospectivos robustos além do UPSTREAM, a impossibilidade de definir objetivamente termos como "resíduo pós-miccional elevado" e "comorbidade extensa" por falta de evidência, o foco predominantemente na RTU como tratamento (com minoria submetida a UroLift ou enucleação), e o fato de que o método Delphi pode não proteger totalmente contra vieses. Questões permanecem em aberto, como a resolução da hiperatividade do detrusor após alívio da obstrução, a estratificação do resíduo pós-miccional por mecanismo (obstrução versus hipoatividade) e a aplicabilidade dos critérios aos tratamentos minimamente invasivos emergentes, para os quais confirmar a obstrução e excluir a hipoatividade do detrusor pode ser ainda mais importante. De modo geral, o trabalho oferece um arcabouço útil e aplicável para a seleção de pacientes, devendo ser incorporado com julgamento clínico individualizado.

Referência

Drake MJ, Iacovelli V, Cruz F, Elterman D, Gammie A, Harding C, et al. The Evidence-based Role of Urodynamics in Men with Lower Urinary Tract Symptoms Considering Prostate Surgery: An International Expert Consensus. Eur Urol Focus 2026;12:527–38. https://doi.org/10.1016/j.euf.2025.12.018

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