PROTEUS - Apalutamida Perioperatória no Câncer de Próstata Localizado de Alto Risco

Com apresentação na sessão plenária da ASCO 2026 e publicação no New England Journal of Medicine, o estudo PROTEUS foi um estudo de fase III, randomizado, internacional, placebo controlado, que testou o papel da apalutamida associada à TDA perioperatória em pacientes com câncer de próstata de alto risco ou localmente avançado submetidos à prostatectomia. 
O câncer de próstata de alto risco e localmente avançado apresenta taxas de recorrência superiores a 40% em séries retrospectivas (2-3). Neste contexto, estudos de fase II, testaram estratégias neoadjuvantes ou perioperatórias. No estudo de McKay et al (4), foi testada a terapia neoadjuvante intensificada de abiraterona + prednisona e leuprorrelina com ou sem apalutamida ambos por 6 ciclos. Neste estudo, a adição de apalutamida não resultou em aumento da taxa de resposta patológica completa ou doença residual mínima (22 x 20%). O estudo ARNEO testou terapia neoadjuvante com apalutamida e degarelix 3 meses neoadjuvante versus degarelix neoadjuvante, com aumento da taxa de doença residual mínima de 38% vs. 9,1% (ORR 4,2 , p = 0,002) (5). 
No estudo PROTEUS, em comparação à placebo e TDA perioperatória, a intervenção demonstrou aumento da taxa de resposta patológica completa e doença residual mínima, além de ganho em sobrevida livre de metástases (uso combinado de PET PSMA e imagens convencionais). No acompanhamento, também foi demonstrado ganhos em desfechos secundários, como tempo até tratamento subsequente, tempo até metástase à distância e sobrevida livre de eventos. Seria, então, o novo padrão de tratamento?
O desfecho de resposta patológica completa e doença residual mínima não apresentam validação como desfechos substitutos em câncer de próstata. Já a sobrevida livre de metástases apresenta evidências como substituto de sobrevida global em câncer de próstata (6), contudo com uso de imagens convencionais. E no estudo PROTEUS, ao analisar apenas a SLM com imagens convencionais, o desfecho secundário foi negativo. Cabe ressaltar ainda, o desbalanço no uso do PET PSMA entre os braços apalutamida com 53,0% e placebo 60,7%, podendo ter influenciado o desfecho primário, considerando a diferença de sensibilidade entre os métodos. Outro ponto significativo, é o uso de TDA perioperatória no braço controle, invés de prostatectomia radical isolada, apesar da justificativa dos autores de algo necessário para o cegamento do braço controle, o uso de TDA perioperatório não é estratégia padrão. 
Apesar das limitações citadas, o estudo selecionou pacientes de alto risco com um número robusto de casos, com desenho de fase III, internacional, randomizado e controlado por placebo, e tornará mais complexa a discussão da abordagem da doença localizada. O fator preponderante será a seleção de pacientes para adoção desta estratégia. Dados de validação do uso de sobrevida livre de metástases com PET PSMA e acompanhamento de longo prazo com desfecho de sobrevida global podem corroborar a adoção desta estratégia futuramente.