Terapia adjuvante com atezolizumabe guiada por ctDNA no câncer de bexiga músculo-invasivo (IMvigor011)

O estudo IMvigor011 avaliou o papel do atezolizumabe adjuvante em pacientes com carcinoma urotelial músculo-invasivo após ressecção, selecionados pela presença de ctDNA positivo, em um desenho baseado na monitorização seriada a cada seis semanas. Nessa população com doença residual molecular, observou-se benefício em sobrevida livre de doença (ganho mediano de 5 meses) e em sobrevida global (ganho mediano de 11,7 meses), enquanto pacientes com ctDNA negativo apresentaram bom prognóstico e baixa taxa de recidiva, reforçando o valor prognóstico e potencial preditivo do biomarcador. Esses achados se inserem em um cenário no qual estratégias adjuvantes já demonstraram benefício em sobrevida livre de doença, como no CheckMate 274 com nivolumabe (21 versus 11 meses; HR 0,70; IC 98% 0,55–0,90) e no AMBASSADOR com pembrolizumabe (30 versus 14 meses; HR 0,73; IC 95% 0,59–0,90), ambos sem demonstração de ganho de sobrevida global até o momento, enquanto o IMvigor010 foi negativo com atezolizumabe na população não selecionada.

Apesar da coerência biológica e da consistência dos resultados, a incorporação dessa estratégia enfrenta desafios relevantes. A disponibilidade dos testes, a aprovação regulatória, o custo e questões logísticas limitam sua aplicabilidade, especialmente considerando a necessidade de monitorização frequente e a conversão dinâmica do ctDNA (41% dos pacientes inicialmente negativos tornaram-se positivos durante o seguimento). Além disso, o tempo para liberação do resultado pode impactar o timing da adjuvância no pós-operatório. Soma-se a isso o fato de que o atezolizumabe não demonstrou benefício em populações não selecionadas, o que levanta a necessidade de validação com outros agentes, como nivolumabe, em pacientes ctDNA positivos. Por fim, esses dados devem ser contextualizados em um cenário em rápida evolução, especialmente com os estudos EV-303 e EV-304 com enfortumabe vedotina associado ao pembrolizumabe, que tendem a redefinir o tratamento perioperatório do MIBC. Nesse contexto, o IMvigor011 reforça o papel do ctDNA como biomarcador prognóstico e preditivo e aponta para uma possível individualização da adjuvância, com potencial redução de sobretratamento.