Terapia direcionada às metástases e terapia padrão versus terapia padrão no câncer de próstata oligometastático (WOLVERINE): revisão sistemática e metanálise

O uso de terapia direcionada à metástases (MDT) tem apresentado papel crescente no tratamento do câncer de próstata oligometastático. Os estudos STOMP e ORIOLE foram estudos pioneiros a avaliar de forma prospectiva o papel da radioterapia estereotáxica vs. observação em pacientes com câncer de próstata sensível á castração (CSPC) oligometástico - demonstrando ganho em SLP e Sobrevida livre de ADT. O estudo EXTEND (comparou MDT + ADT vs ADT) também demonstrou ganho em SLP. Já o estudo RADIOSA (comparou MDT + ADT vs MDT) demonstrou benefício em SLP da associação de ADT à MDT. Apesar disso, permanece a carência de estudos de fase III com número de pacientes mais robustos e dados de longo prazo, em especial sobrevida global, corroborando a intervenção.

Neste contexto, Tang et al. publicaram a revisão sistemática e metanálise de dados individuais WOLVERINE com sete estudos de fase II com um total de 574 pacientes (375 com CSPCm), demonstrando benefício em sobrevida livre de progressão, sobrevida livre de progressão radiológica e sobrevida livre de resistência à castração. A sobrevida global não foi estatisticamente significativa. A intervenção apresentou perfil de segurança adequado.

Apesar dos dados robustos favorecendo a terapia local neste contexto, o tema permanece com lacunas importantes:

1) Seleção do paciente: A seleção adequada do paciente para esta estratégia é ponto fundamental. O estudo WOLVERINE demonstrou melhores desfechos em pacientes com PSA baixo e doença linfonodal (em contraste com valores de PSA elevados e doença óssea). Contudo, outros critérios clínicos e prognósticos, como Gleason, doença metastática de novo vs recidivada, intervalo entre tratamento da doença primária e apresentação oligometastática etc, não foram descritos. Considerando o esperado benefício em pacientes com doença de perfil menos agressivo e indolente. Ademais, a maioria dos pacientes incluídos apresentavam até 3 metástases, limitando a generalização dos dados para pacientes com maior volume de doença. 

2) Estadiamento com PET-PSMA: Outro tópico de destaque é a estratégia de estadiamento. Os estudos de doença oligometastática ocorreram antes da disseminação do uso do PET-PSMA. É esperado que com a maior sensibilidade do exame de estadiamento, uma parcela dos pacientes não se enquadrem na definição de doença oligometastática (até 5 metástases). Além disso, o PET-PSMA contribui com a seleção de pacientes com melhor prognóstico, favorecendo o uso de terapia locais.

3) Papel dos ARPi na doença castração sensível: A metanálise mostrou maior uso de ARPi no grupo SOC (60% vs 50%). A hormonioterapia não modificou o efeito da MDT, embora tenha sido associada a melhor prognóstico. Estudos prévios, como o RADIOSA, demonstraram benefício da adição de ADT à MDT em sobrevida livre de progressão, porém em um contexto distinto. O papel da MDT em pacientes com CSPCm tratados com ADT + ARPi, bem como o sequenciamento ideal dessas estratégias, permanece uma questão em aberto.

O estudo WOLVERINE corrobora o uso de terapia direcionada à metástases em pacientes com câncer de próstata oligometastático com benefício em SLP, SLPr e SL de resistência à castração. Aguardamos dados de estudos em andamento para melhor entendimento no contexto dos ARPi e de imagens avançadas, como PET-PSMA.