Alessandro Prudente
O que realmente sabemos sobre o esfíncter uretral externo?
Autores do Artigo:
Karen D. McCloskey, Anthony Kanai, Jalesh N. Panicker, Hikaru Hashitani e Christopher H. Fry
Journal
Continence
Data da publicação
Janeiro 2024
Autor do Resumo
Editor de Seção
Alessandro Prudente
Introdução
O esfíncter uretral externo (EUE), formado por músculo estriado esquelético, atua em conjunto com o esfíncter uretral interno (EUI), de músculo liso, na manutenção da continência durante o enchimento vesical e na redução da resistência ao fluxo urinário durante a micção. Apesar dessa relevância funcional, esses componentes recebem bem menos atenção em pesquisa do que a bexiga. O artigo, elaborado a partir das contribuições dos autores para uma mesa-redonda do Congresso da International Continence Society (ICS) de 2023, em Toronto, sintetiza o conhecimento atual sobre a fisiologia do EUE, os modelos animais disponíveis, a avaliação clínica e as estratégias terapêuticas emergentes.
Objetivo
Sintetizar as propriedades fisiológicas, bioquímicas e metabólicas dos componentes estriado e liso do esfíncter uretral; revisar modelos in vivo para investigação de mecanismos fisiopatológicos e avaliação pré-clínica de terapias; revisar os métodos de avaliação clínica da função esfincteriana; e identificar potenciais alvos para normalizar a função do EUE.
Desenho do estudo
Revisão narrativa (estado da arte), sem método sistemático de busca, baseada nas contribuições dos autores para a mesa-redonda da ICS 2023.
Materiais e Métodos
Os autores revisaram a literatura sobre: a composição da parede uretral e o papel do músculo liso no tônus uretral, incluindo canais de cloreto ativados por cálcio (CACC/ANO1), células intersticiais uretrais e o canal mecanossensível PIEZO1; os tipos de fibras do EUE (humano: predomínio de fibras tipo I, oxidativas e resistentes à fadiga; animais: predomínio de tipo II); as propriedades contráteis e eletrofisiológicas do EUE, incluindo a hipótese de transmissão efáptica para explicar atividade eletromiográfica (EMG) anormal; modelos animais in vivo — camundongos idosos (≥24 meses) com fenótipo de obstrução prostática benigna tratados com cinaciguat (ativador da guanilato ciclase solúvel, 10 mg/kg por via oral diária, por 2 semanas), camundongos com lesão medular tratados com LM11A-31 (modulador do receptor p75 de neurotrofinas) e modelo de cistite induzida por radiação tratado com relaxina humana 2 (hRLX2); e a avaliação clínica por EMG com agulha concêntrica (abordagem periuretral preferível à transvaginal) e perfil de pressão uretral (UPP), com destaque para a síndrome de Fowler.
Desfechos
Temas centrais discutidos: tônus e pressão uretral, atividade EMG do esfíncter, continência e incontinência urinária de esforço (IUE), retenção urinária e resposta a intervenções.
Resultados
- No humano, o EUE é composto quase exclusivamente por fibras mudculares tipo I — menor diâmetro, rica rede capilar, metabolismo oxidativo e resistência à fadiga — e não possui fusos musculares, perfil compatível com um músculo que mantém tônus e modula a resistência uretral. Em roedores e outros mamíferos predomina a fibra tipo II, diferença que limita a extrapolação direta dos modelos animais.
- O músculo liso uretral responde pela maior parte da pressão uretral em repouso e durante o enchimento, sobretudo na mulher; o EUE é recrutado principalmente no estresse físico (tosse, espirro). Os canais CACC/ANO1 e as células intersticiais uretrais participam da geração do tônus, com diferenças entre os sexos.
- O EUE mantém contração tetânica de forma superior ao esfíncter anal externo, atribuída a maior capacidade oxidativa. Em ratas obesas (Zucker Fatty), o EUE apresenta menor resistência à fadiga e menor liberação de cálcio intracelular, sugerindo falência dos estoques de cálcio como mecanismo de disfunção.
- Em camundongos idosos, o cinaciguat reverteu o fenótipo de obstrução prostática benigna; o LM11A-31 melhorou a recuperação da lesão medular, a hiperatividade detrusora neurogênica e a dissinergia detrusor-esfincteriana; a hRLX2 reverteu a fibrose induzida por radiação e melhorou a função do trato urinário inferior.
- Na síndrome de Fowler (retenção urinária crônica idiopática em mulheres jovens, com retenção frequentemente superior a 1 litro sem sensação de urgência), a EMG do esfíncter uretral mostra descargas repetitivas complexas e rajadas desacelerantes de padrão pseudomiotônico; os achados de UPP e EMG frequentemente se correlacionam. EMG anormal prediz melhor resposta à neuromodulação sacral, e a toxina botulínica no EUE melhora a retenção nesses casos.
- No envelhecimento, o EUE perde fibras e motoneurônios alfa, com rarefação capilar e fibrose (sarcopenia). Treinamento dos músculos do assoalho pélvico por 12 semanas produziu hipertrofia do EUE em idosas com IUE, indicando reversibilidade parcial. Estratégias em estudo incluem exercício de resistência de baixa intensidade com movimento lento, estimulação do nervo pudendo, ondas de choque extracorpóreas de baixa intensidade e terapias regenerativas voltadas também aos motoneurônios e à vasculatura.
Conclusão do Trabalho
Embora os fundamentos do acoplamento excitação-contração do EUE estejam caracterizados, permanecem lacunas sobre como esses mecanismos se alteram na doença e no envelhecimento. Modelos animais são úteis para a pesquisa mecanística e a avaliação pré-clínica. Na prática clínica, a urodinâmica e a EMG permitem fenotipar a retenção urinária crônica idiopática em mulheres jovens. Como os componentes liso e estriado contribuem para o tônus e a continência, existem múltiplos alvos terapêuticos promissores a explorar.
Comentário Editorial
O trabalho preenche uma lacuna relevante ao consolidar, em uma única revisão, o conhecimento sobre um órgão historicamente subestudado em relação à bexiga. Do ponto de vista prático, reforça que a pressão uretral de repouso depende sobretudo do músculo liso — o que auxilia a interpretação dos achados urodinâmicos, especialmente em mulheres — e legitima a EMG do esfíncter uretral como ferramenta na investigação da retenção idiopática e na predição de resposta à neuromodulação sacral. As principais limitações decorrem do próprio formato: trata-se de revisão narrativa, sem método sistemático, e boa parte das evidências mecanísticas provém de modelos animais cuja composição de fibras (predomínio tipo II) difere da humana (predomínio tipo I), o que limita a extrapolação. As terapias emergentes discutidas (cinaciguat, LM11A-31, relaxina 2, ondas de choque de baixa intensidade) encontram-se em estágio pré-clínico ou inicial, exigindo validação em humanos. Ainda assim, a demonstração de hipertrofia do EUE após treinamento do assoalho pélvico sustenta a reabilitação como intervenção de primeira linha e sugere que parte das alterações relacionadas à idade é reversível. Estudos futuros em tecido humano e modelos translacionais serão decisivos para converter esses alvos em opções terapêuticas concretas.
Referência
McCloskey KD, Kanai A, Panicker JN, Hashitani H, Fry CH. What do we really know about the external urethral sphincter? Continence 2024;10:101223.
https://doi.org/10.1016/j.cont.2024.101223
