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Fatores Preditivos de Sucesso Clínico no Tratamento da Incontinência Urinária de Urgência com Neuromodulação Tibial Implantável

Autores do Artigo: 

Harry J. Kendall, M.D.; Roger R. Dmochowski, M.D.; John P.F.A Heesakkers, M.D., PhD, Prof.

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Continence

Data da publicação

Dezembro 2025

Autor do Resumo

Editor de Seção

  

Introdução

A incontinência urinária de urgência (IUU) representa um desafio clínico significativo, afetando milhões de mulheres em todo o mundo. Embora medicações anticolinérgicas e técnicas comportamentais sejam primeira linha de tratamento, muitas pacientes não respondem adequadamente ou não toleram esses tratamentos. A neuromodulação tibial implantável (iTNM) emerge como uma opção terapêutica promissora para pacientes refratários. Este estudo prospectivo multicêntrico investigou fatores preditivos de sucesso clínico em 151 mulheres tratadas com o Sistema Revi® (BlueWind Medical), um dispositivo implantável que fornece estimulação do nervo tibial através de uma unidade externa portátil. Os resultados demonstram uma taxa de sucesso global de 82% aos 12 meses, com identificação de fatores preditivos importantes que podem orientar a seleção de pacientes e aconselhamento clínico.

A neuromodulação é uma modalidade terapêutica minimamente invasiva para bexiga hiperativa (OAB), frequentemente utilizada após falha de terapias mais conservadoras, incluindo treinamento vesical e medicações. A neuromodulação sacral (SNM) é o método mais comumente utilizado, porém a estimulação do nervo tibial representa uma alternativa acessível e promissora. O nervo tibial origina-se do plexo lombossacral e é facilmente acessível cefalicamente e posteriormente à maléola medial. A estimulação tibial pode ser realizada de forma transcutânea (TTNS), percutânea (PTNS) ou através de dispositivo implantável (iTNM). Enquanto TTNS e PTNS dependem de adesão do paciente, requerendo sessões regulares em clínica ou autoadministração, a iTNM oferece vantagens significativas ao minimizar a carga do paciente e melhorar a qualidade de vida durante o tratamento. O Sistema Revi® é uma plataforma iTNM desenvolvida pela BlueWind Medical, implantada sob anestesia local subfascialmente próxima ao nervo tibial cefalicamente à maléola medial. O estimulador sem bateria possui dois eletrodos e é alimentado por uma unidade de estimulação externa portátil. Dados de seguimento de até 24 meses no ensaio pivotal demonstraram segurança e eficácia do sistema, com taxas de resposta (definidas como melhora ≥50% dos episódios de IUU) de 82% aos 12 meses e 79% aos 24 meses. Entretanto, assim como na SNM, nem todos os pacientes respondem à iTNM. Diferentemente da SNM, a iTNM não utiliza abordagem faseada com teste pré-implante. Para fornecer aconselhamento adequado e seleção de pacientes, fatores preditivos são fundamentais. Estudos prévios sugeriram que saúde mental deficiente é fator preditivo negativo para sucesso em PTNS, embora outros estudos não tenham encontrado fatores preditivos. Recentemente, te Dorsthorst et al. relataram que índice de massa corporal (IMC) mais elevado é fator preditivo negativo para sucesso com dispositivo implantável anterior da BlueWind. Com o aumento do uso de iTNM, clínicos se beneficiarão de insights sobre fatores preditivos para aconselhar e identificar candidatos ideais. Portanto, o objetivo principal deste estudo é investigar potenciais fatores preditivos de sucesso em pacientes tratados com iTNM para IUU.

Objetivo

Investigar os fatores preditivos de sucesso clínico (definido como redução ≥50% dos episódios de incontinência urinária de urgência em relação ao baseline) em pacientes tratados com neuromodulação tibial implantável (Sistema Revi®) para incontinência urinária de urgência, utilizando dados do estudo OASIS.

Desenho do estudo

Estudo prospectivo, multicêntrico, de braço único, aberto, designado para avaliar a segurança e eficácia do Sistema Revi® em mulheres adultas com IUU que não responderam a tratamentos conservadores. O estudo foi registrado publicamente (NCT03596671) e aprovações éticas foram obtidas de todos os centros participantes antes do recrutamento. Os participantes foram recrutados entre julho de 2019 e novembro de 2021. Dados foram coletados ao longo de 36 meses em intervalos programados, com participantes obrigados a completar diários miccional em cada visita (diários de 7 dias no baseline, 6 e 12 meses; diários de 3 dias em outras visitas). Após período de cicatrização de quatro semanas, os dispositivos foram programados com parâmetros de estimulação customizados baseados em tolerabilidade do paciente e medidas de limiar. Durante os 12 meses de seguimento examinados, participantes foram instruídos a administrar estimulação diária por 30 minutos duas vezes ao dia em casa. Reprogramação foi realizada em visitas de estudo conforme necessário.

Número de pacientes

151 mulheres adultas foram implantadas com o Sistema Revi®. Diários miccional foram disponíveis para 146 participantes no mês 1, 143 no mês 3, 144 no mês 6, 135 no mês 9 e 139 no mês 12 de seguimento.

Período de inclusão

Julho de 2019 a novembro de 2021

Materiais e Métodos

Características Basais Coletadas:

As características basais consideradas para análise incluíram: idade, geografia (EUA versus EU/UK), índice de massa corporal (IMC), tempo desde diagnóstico de OAB, terapias prévias para OAB, história médica, qualidade de vida relacionada à bexiga no baseline, e resultados de diários miccional. A qualidade de vida relacionada aos sintomas foi avaliada utilizando o questionário OAB-q. Participantes foram permitidos continuar medicações para OAB durante o estudo; entretanto, o protocolo OASIS requereu dose estável por ≥3 meses antes do recrutamento e durante todo o período de estudo.

Sistema Revi® - Descrição Técnica:

O Sistema Revi® é um dispositivo de neuromodulação tibial implantável desenvolvido pela BlueWind Medical. O implante consiste em um estimulador sem bateria com dois eletrodos, implantado subfascialmente próximo ao nervo tibial cefalicamente à maléola medial sob anestesia local. O dispositivo é ativado através de uma unidade de estimulação externa portátil (wearable) que transmite energia sem fio ao implante. A programação é realizada através de um programador clínico, com parâmetros de estimulação customizados baseados na percepção sensorial do paciente, tolerabilidade e medidas de limiar motor. Um receptor sem fio transmite informações de terapia do paciente da unidade portátil para um painel online, permitindo monitoramento remoto.

Métodos Estatísticos:

Todos os dados de seguimento de todos os participantes disponíveis no estudo OASIS foram incluídos. Para avaliar fatores prognósticos de resposta positiva ao tratamento, características basais e diários miccional foram analisados no baseline, 1, 3, 6, 9 e 12 meses. Análise estatística foi realizada utilizando R Statistical Software (v4.2.2). Fatores preditivos candidatos foram avaliados para associação com resposta ao tratamento, com sucesso definido como redução ≥50% no número médio de episódios de IUU por dia comparado ao baseline. Associações foram inicialmente avaliadas através de análise univariada não ajustada expressa em odds ratios. Quartis ou outros pontos de corte clinicamente significativos foram utilizados. IMC foi dicotomizado em 30 kg/m², correspondendo à definição clínica de obesidade. Circunferência da perna foi dicotomizada em 23 cm, representando o valor médio na coorte do estudo. Para investigar preditores conjuntos de resposta, análise de regressão logística multivariada stepwise foi empregada, utilizando eliminação bidirecional com seleção de modelo baseada em Critério de Informação de Akaike corrigido. Observações com dados de desfecho ou preditor faltantes foram excluídas da análise.

Desfechos

Desfecho Primário: Redução ≥50% no número médio de episódios de incontinência urinária de urgência por dia comparado ao baseline

Desfechos Secundários: Fatores preditivos de sucesso em diferentes pontos de tempo (1, 3, 6, 9 e 12 meses), incluindo características demográficas, antropométricas, clínicas e relacionadas à qualidade de vida

Critérios de inclusão e exclusão mais relevantes

Critérios de Inclusão:

  • Mulheres adultas (≥18 anos)
  • Incontinência urinária de urgência não responsiva a tratamentos conservadores
  • Capacidade de completar diários miccional

Critérios de Exclusão:

  • Anomalias estruturais ou funcionais do trato urinário (disfunção neurogênica, litíase urinária)
  • História de radioterapia pélvica
  • Cistocele ou outros problemas ginecológicos que pudessem justificar infecções ou incontinência recorrentes

Resultados

Características da População:

A população estudada consistiu em 151 mulheres com idade média de 58,8 anos (DP 12,5). A distribuição geográfica foi de 42,3% EU/UK (64 pacientes) e 57,6% EUA (87 pacientes). O IMC médio foi 30,2 kg/m² (DP 6,9). Quanto ao tempo desde diagnóstico de OAB: 1,3% (<6 meses), 4,6% (6 meses a 1 ano), 29,1% (1-5 anos) e 64,2% (>5 anos). Praticamente todas as pacientes (99,3%) haviam recebido medicação para OAB previamente, 97,4% haviam realizado modificações de estilo de vida/treinamento pélvico, 19,2% haviam recebido PTNS prévio e 11,9% haviam recebido injeções de toxina botulínica. A circunferência média da perna implantada foi 23,0 cm (DP 2,0). História de depressão estava presente em 22,5% e diabetes em 4,6%. A qualidade de vida relacionada à saúde no baseline (escore transformado OABq HRQL) foi 46,6 (DP 19,7). Nos diários miccional basais: vazamentos grandes/dia 0,9 (DP 1,7), micções/dia 10,0 (DP 3,3), vazamentos relacionados à urgência/dia 4,8 (DP 2,9), noctúria/dia 1,3 (DP 0,8) e micções com nível de urgência >2/dia 6,7 (DP 3,3).

Taxas de Resposta Globais:

  • 1 mês: 63,0% (92 de 146 participantes) alcançaram redução ≥50% em episódios médios de IUU/dia
  • 3 meses: 69,2% (99 de 143 participantes)
  • 6 meses: 77,8% (112 de 144 participantes)
  • 9 meses: 74,1% (100 de 135 participantes)
  • 12 meses: 82,0% (114 de 139 participantes)

Fatores Preditivos de Sucesso:

Aos 1 mês:

  • Tendências foram identificadas com tratamento prévio com toxina botulínica (OR 0,41; IC 0,17-1,00; p=0,051) e presença de vazamentos grandes (OR 0,50; IC 0,21-1,14; p=0,10) como fatores preditivos negativos, porém sem significância estatística.​

Aos 3 meses:

Circunferência da perna >23 cm: OR 0,16 (IC 0,06-0,41; p<0,001) - preditor negativo
Presença de vazamentos grandes: OR 0,31 (IC 0,11-0,82; p=0,017) - preditor negativo
Qualidade de vida basal (por quartis): p=0,043 - associação não-linear
História de depressão: OR 2,83 (IC 0,97-9,27; p=0,057) - tendência
PTNS prévio: OR 3,36 (IC 0,91-16,5; p=0,07) - tendência

Aos 6 meses:

  • Circunferência da perna implantada >23 cm: OR 0,28 (IC 0,10-0,70; p=0,006) - preditor negativo
  • Uso de medicação para OAB nos últimos 3 meses: OR 3,31 (IC 1,26-10,0; p=0,015) - preditor positivo
  • Presença de vazamentos grandes: OR 0,28 (IC 0,08-0,80; p=0,016) - preditor negativo
  • História de depressão: OR 2,74 (IC 0,89-10,6; p=0,082) - tendência

Aos 9 meses:

  • Uso de medicação para OAB nos últimos 3 meses: OR 5,14 (IC 1,94-15,5; p<0,001) - preditor positivo
  • IMC ≥30 kg/m²: OR 0,30 (IC 0,12-0,74; p=0,008) - preditor negativo
  • Presença de vazamentos grandes: OR 0,15 (IC 0,03-0,51; p=0,001) - preditor negativo

Aos 12 meses:

  • IMC ≥30 kg/m²: OR 0,29 (IC 0,10-0,77; p=0,013) - preditor negativo
  • Uso de medicação para OAB nos últimos 3 meses: OR 4,51 (IC 1,51-16,6; p=0,006) - preditor positivo
  • Lado direito implantado: OR 2,58 (IC 0,88-9,00; p=0,086) - tendência
  • História de diabetes: OR 0,22 (IC 0,03-1,56; p=0,126) - tendência

Conclusão do Trabalho

A maioria das participantes do sexo feminino se beneficiou do tratamento com o Sistema Revi®, com taxa de resposta global de 82% aos 12 meses. Circunferência da perna maior e IMC mais elevado predisseram menor sucesso em pontos de tempo iniciais e posteriores, respectivamente. Vazamentos grandes foram modestamente associados com piores desfechos. O uso recente de medicação para OAB predisse melhor resposta ao tratamento. Os achados sugerem que estratégias de seleção de pacientes tailorizadas são necessárias para terapia com iTNM, permitindo aconselhamento clínico mais efetivo e otimização de estratégias terapêuticas em pacientes com bexiga hiperativa.

Comentário Editorial

Este artigo apresenta uma análise valiosa de fatores preditivos de sucesso clínico para neuromodulação tibial implantável, fornecendo insights práticos importantes para seleção de pacientes e aconselhamento clínico. A identificação de fatores preditivos específicos em diferentes pontos de tempo de seguimento oferece uma perspectiva dinâmica da resposta ao tratamento, revelando que diferentes características influenciam o sucesso em fases distintas da terapia.

Achados Principais e Implicações Clínicas:O uso recente de medicação para OAB (nos últimos 3 meses antes do baseline) emergiu como o preditor positivo mais consistente e robusto de sucesso, mantendo significância estatística aos 6, 9 e 12 meses. Várias hipóteses explicam este achado: (1) estes pacientes podem representar uma população mais responsiva à terapia em geral, sugerindo um subtipo de OAB mais propenso a responder a intervenções; (2) pacientes usando medicação para OAB podem ser mais proativos na busca de tratamento, refletindo maior adesão terapêutica; (3) conforme relatado em estudos prévios de PTNS, maior número de medicações falhadas prediz pior resposta, alinhando-se com o achado de que pacientes com uso recente de medicação demonstram melhores desfechos. Importante ressaltar que, embora pacientes fossem permitidos continuar medicação para OAB durante o estudo OASIS, foram obrigados a manter dose estável por ≥3 meses antes e durante o período de estudo, minimizando a probabilidade de que mudanças medicamentosas confundissem os resultados.

A circunferência da perna implantada ≥23 cm e IMC ≥30 kg/m² emergiram como preditores negativos significativos, embora em pontos de tempo diferentes. A circunferência da perna foi preditor negativo aos 3 e 6 meses, enquanto IMC foi preditor negativo aos 9 e 12 meses. Estes achados alinham-se com estudo prévio de te Dorsthorst et al., que encontrou correlação significativa entre IMC mais elevado e taxas de resposta mais baixas com iteração anterior do dispositivo BlueWind. A hipótese mecanística proposta é que maior distância do implante à pele em pacientes com IMC ou circunferência de perna maiores resulta em maior volume de tecido, influenciando a amplitude necessária para estimulação efetiva. Entretanto, análise de correlação no estudo OASIS revelou que nem IMC nem circunferência da perna estão fortemente associados com profundidade do implante (valores R² de 0,049 e 0,207, respectivamente), sugerindo que fatores adicionais além da profundidade do implante podem estar envolvidos. Possíveis explicações incluem fatores sistêmicos que influenciam o sucesso da neuromodulação em pacientes com sobrepeso/obesidade. Clinicamente, estes achados sugerem que estratégias de redução de peso devem ser consideradas antes de neuromodulação com dispositivo implantável. Candidatos a iTNM devem ser aconselhados adequadamente sobre este aspecto.

A presença de vazamentos grandes no baseline foi consistentemente associada com menores chances de sucesso em todos os pontos de tempo, exceto aos 12 meses, sugerindo que maior severidade de sintomas pode correlacionar-se com efeito terapêutico limitado. O achado não-significativo aos 12 meses pode refletir flutuação aleatória ou programação pós-operatória do dispositivo não capturada nesta análise. Nenhuma outra variável de diário miccional foi associada com desfecho no modelo preditivo, como seria esperado se severidade de sintomas fosse fator limitante.

A qualidade de vida relacionada à saúde no baseline mostrou associação estatisticamente significativa com sucesso aos 3 meses, porém a relação foi não-linear entre quartis. Participantes no segundo quartil de escores de HRQL apresentaram maiores chances de sucesso no tratamento, enquanto aqueles nos quartis com melhor funcionamento (Q3 e Q4) não demonstraram chances aumentadas, sugerindo possível efeito teto ou espaço limitado para melhora entre aqueles com HRQL mais elevada no baseline.

Limitações e Perspectivas Futuras:As limitações do estudo incluem: (1) coorte exclusivamente feminina, limitando generalização para pacientes do sexo masculino; (2) natureza prospectiva não-randomizada sem grupo controle, impossibilitando comparação direta com outras modalidades terapêuticas; (3) heterogeneidade na apresentação clínica e características basais; (4) possível viés de seleção, já que pacientes que aceitaram procedimento cirúrgico podem diferir sistematicamente daqueles que optaram por continuar com profilaxia antibiótica ou medicação contínua; (5) falta de dados diretos de adesão para suportar hipóteses sobre comportamento do paciente; (6) não-distinção entre diferentes classes de medicação para OAB, cujos efeitos farmacológicos podem variar.

Perspectivas futuras incluem: (1) estudos prospectivos randomizados comparando iTNM com outras modalidades terapêuticas (medicação contínua, PTNS, SNM); (2) investigação de profundidade do implante como variável preditiva de sucesso; (3) estudos em população masculina para determinar se fatores preditivos diferem entre sexos; (4) avaliação de avaliações psicológicas validadas para melhor compreender o papel de fatores psiquiátricos; (5) identificação de marcadores biológicos ou de imagem que possam predizer resposta ao tratamento; (6) investigação de estratégias de otimização de programação para pacientes com fatores de risco de menor sucesso (IMC elevado, circunferência de perna aumentada).

A neuromodulação tibial implantável representa um avanço importante no arsenal terapêutico para incontinência urinária de urgência refratária, e este estudo fornece ferramentas práticas para otimizar seleção de pacientes e melhorar desfechos clínicos.

Referência

Kendall HJ, Dmochowski RR, Heesakkers JPFA. Predictive Factors of Clinical Success for Treatment of Urgency Urinary Incontinence Using Implantable Tibial Neuromodulation. Continence. 2025. https://doi.org/10.1016/j.cont.2025.102308

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