Podemos Prevenir ITU Recorrente Sem Antibióticos, Tanto em Pacientes Cateterizados Quanto em Não Cateterizados?

I. Estratégias não antibióticas estabelecidas para ITUr em pacientes não cateterizados:

• Modificações no estilo de vida: Aumento da ingestão hídrica diária em 1,5 L demonstrou redução de aproximadamente 50% nas infecções recorrentes. Controle adequado do diabetes, tratamento da constipação e técnicas aprimoradas de esvaziamento vesical (dupla micção, micção cronometrada) também contribuem para a redução do risco.
• D-manose: Anteriormente demonstrada com eficácia similar à nitrofurantoína profilática; porém, estudo randomizado recente (JAMA Internal Medicine, 2024) mostrou taxas de ITU semelhantes entre D-manose e placebo com frutose — levantando dúvidas sobre a real eficácia do composto e possível efeito confundidor do placebo utilizado.
• Produtos à base de cranberry: Contêm proantocianidinas que inibem a adesão de E. coli ao urotélio. Formulações de alta concentração mostraram modesta redução na incidência de ITU, mas a heterogeneidade entre estudos limita conclusões definitivas.
• Metenamina hipurato: Antisséptico urinário que libera formaldeído em meio ácido, reduzindo a carga bacteriana. Estudo clínico britânico de alta qualidade (BMJ, 2022) demonstrou eficácia não inferior à profilaxia antibiótica, sendo atualmente recomendado pelas diretrizes da Associação Europeia de Urologia (EAU).
• Estrogênio tópico vaginal: Eficaz na redução de ITUr especialmente em mulheres pós-menopáusicas, por restaurar a barreira mucosa vaginal e estimular a proliferação de Lactobacillus, reduzindo a adesão de uropatógenos. Revisão sistemática recente confirmou sua eficácia.
• Tratamentos intravesicais: Ácido hialurônico (AH) e condroitina visam repor a camada de glicosaminoglicanos da bexiga; estudos são pequenos e com risco considerável de viés. Instilação intravesical de gentamicina também foi investigada, com evidências de qualidade geral baixa.
• Vacinas:
  • UroVaxom (oral, derivado de 18 cepas de E. coli uropatogênica): eficácia livre de ITU de 67% em 6 meses.
  • Uromune/MV140 (sublingual, com bactérias inativadas de E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis e Enterococcus faecalis): eficácia de 56–58% em 12 meses em estudo randomizado com placebo ativo.
• Eletrofulguração: Procedimento com evidência emergente em mulheres com ITUr não complicada refratária às medidas de primeira linha. O mecanismo proposto envolve redução da Uroplacina IIIa, proteína transmembrana que facilita a adesão e invasão bacteriana. Necessita de estudos mais robustos antes de ser incorporado às diretrizes.

II. Estratégias não antibióticas estabelecidas para IUAC:

• A principal medida é a retirada precoce do cateter quando não mais necessário.
• Cateterismo intermitente (CI) é preferível ao cateter de demora transuretral ou suprapúbico, conforme recomendado pelas diretrizes de neurourologia da EAU. Cateteres de uso único prontos para uso reduzem ITU em comparação a cateteres reutilizáveis.
• Cateteres hidrofílicos melhoram o conforto e reduzem a frequência de IUAC. Uma alternativa em investigação é o cateter com surfactante anfifílico integrado (IAS catheter), sem revestimento, que mostrou redução de fricção e microtrauma uretral em ambiente laboratorial.
• O novo cateter com zona de microfuros (Micro-Hole Zone Catheter) permite esvaziamento vesical completo em fluxo livre, sem necessidade de reposicionamento, podendo minimizar o risco de IUAC.
• Cateteres impregnados com nitrofurazona demonstraram redução de ITU sintomática; cateteres revestidos de prata não mostraram benefício protetor contra bacteriúria. Cateteres de silicone são preferíveis em pacientes com alergia ao látex e apresentam menor incrustação.
• O uso de clorexidina antes do cateterismo tem evidência emergente na redução de IUAC.
• Intervenções educacionais e protocolos de cuidado multiprofissionais (care bundles) — incluindo revisão diária do cateter, checklists e simulações — demonstraram redução no uso desnecessário de cateter e nas taxas de ITU.

III. Novas tecnologias e abordagens em desenvolvimento:

• Mannosídeos sintéticos: O heptil-α-D-manosídeo inibiu a adesão de E. coli a células vesicais em concentração 100 vezes menor que a D-manose. O composto MM4284 reduziu a colonização intestinal por E. coli uropatogênica sem impactar a microbiota intestinal residente, com ensaios clínicos em andamento.
• Bacteriófagos: Vírus que infectam bactérias, com potencial para profilaxia e tratamento de ITU. Um caso clínico relevante foi relatado: paciente transplantada de fígado e rim desenvolveu episódios recorrentes de pielonefrite do enxerto, cistite, bacteremia e sepse por Klebsiella pneumoniae, evoluindo para doença renal crônica. Após terapia intravenosa com coquetel de fagos direcionados à cepa isolada, a paciente não apresentou nenhuma ITU nos seis meses seguintes (comparado a quatro episódios nos seis meses anteriores ao tratamento). Ensaio clínico em homens mostrou não inferioridade da fago-terapia em relação a antibióticos, mas também ausência de superioridade frente ao placebo, com perfil de segurança favorável.
• Transplante de microbiota fecal (TMF): Administração de microbiota fecal de doador para o receptor. Além de sua aplicação consolidada no tratamento de Clostridioides difficile recorrente, um caso de destaque foi descrito: mulher de 83 anos com 25 anos de histórico de ITU — cinco episódios nos quatro meses anteriores ao tratamento, com perfil de resistência que frequentemente demandava antibioticoterapia endovenosa. Após TMF indicado por C. difficile refratária, houve resolução completa das ITUs, sem recorrências em 25 meses de seguimento e sem necessidade de antibióticos. Estudo retrospectivo adicional confirmou redução na frequência de ITU e melhora do perfil de sensibilidade antimicrobiana após TMF.
• Novos designs de cateter: Estratégias de engenharia para reduzir formação de biofilme incluem designs que aumentam o estresse de cisalhamento da parede (inibindo adesão bacteriana), geometria com obstáculos triangulares internos para impedir a "natação retrógrada" de bactérias (otimizada por inteligência artificial), nanopartículas para entrega de metais pesados, peptídeos antimicrobianos e interferência bacteriana por comensais competitivos.