Vigilância do Câncer de Bexiga Não Músculo-Invasivo com Cistoscopia de Luz Azul: Uma Meta-análise
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Introdução
A cistoscopia flexível é a pedra angular da vigilância do câncer de bexiga não músculo-invasivo (NMIBC), sendo realizada em intervalos regulares para a detecção precoce de recorrências. A cistoscopia convencional com luz branca (WLC) apresenta limitações conhecidas na identificação de lesões planas, como o carcinoma in situ (CIS), e de tumores satélites de pequenas dimensões. A cistoscopia com luz azul (BLC, do inglês Blue Light Cystoscopy), que utiliza a fluorescência induzida por hexaminolevulinato (HAL/Hexvix), foi desenvolvida para aumentar a sensibilidade de detecção e já é recomendada por guidelines da EAU e AUA/SUO para a ressecção transuretral (RTU). No entanto, seu papel específico na vigilância ambulatorial com cistoscópios flexíveis permanecia controverso, com resultados conflitantes na literatura.
Objetivo
Avaliar sistematicamente a eficácia diagnóstica da cistoscopia flexível com luz azul (BLC) em comparação à cistoscopia flexível com luz branca (WLC) na vigilância de pacientes com NMIBC, com foco nas taxas de detecção de recorrência tumoral e de carcinoma in situ (CIS).
Desenho do estudo
Revisão sistemática e meta-análise seguindo as diretrizes PRISMA.
Número de pacientes
1.634 pacientes incluídos em 10 estudos (2 ensaios clínicos randomizados e 8 estudos prospectivos).
Período de inclusão
Busca sistemática realizada até dezembro de 2023, incluindo estudos publicados entre 2010 e 2023.
Materiais e Métodos
Os autores realizaram uma busca sistemática nas bases PubMed, Web of Science e Scopus, selecionando estudos que comparassem diretamente BLC flexível versus WLC flexível na vigilância de NMIBC. A análise estatística utilizou modelos de efeitos aleatórios (modelo DerSimonian-Laird) para calcular odds ratios (OR) agrupados com intervalos de confiança de 95%. Os desfechos primários foram a taxa de detecção de recorrência tumoral e a taxa de detecção de CIS. Os desfechos secundários incluíram o valor preditivo positivo (VPP), a taxa de falsos positivos e o número necessário para tratar (NNT). A qualidade dos estudos foi avaliada pela escala de Newcastle-Ottawa e pelo risco de viés da Cochrane.
Critérios de inclusão e exclusão mais relevantes
Foram incluídos estudos que compararam BLC flexível com WLC flexível em pacientes adultos em vigilância de NMIBC confirmado histologicamente, com dados suficientes para cálculo de OR. Foram excluídos estudos com cistoscópios rígidos, estudos focados exclusivamente em RTU-BLC, relatos de caso, séries com menos de 10 pacientes e estudos sem grupo comparador.
Resultados
A meta-análise demonstrou que a BLC flexível não apresentou superioridade estatisticamente significativa sobre a WLC flexível na detecção de recorrência tumoral global (OR 1,08; IC95% 0,82–1,41; p = 0,59). Da mesma forma, a detecção de CIS não foi significativamente diferente entre os métodos (OR 1,19; IC95% 0,82–1,69).
O valor preditivo positivo (VPP) da BLC foi de 72% versus 66% da WLC para todos os tipos tumorais, e de 39% versus 29% especificamente para CIS, indicando uma tendência não significativa a favor da BLC.
O número necessário para tratar (NNT) foi de 100 procedimentos de BLC para detectar 1 tumor adicional em relação à WLC, e de 50 procedimentos para detectar 1 caso adicional de CIS. A taxa de falsos positivos foi maior com a BLC (28% vs. 18%), atribuída principalmente a inflamação, alterações pós-BCG e cicatrizes de ressecções prévias.
A análise de subgrupo revelou que pacientes de alto risco (CIS prévio, tumores T1 de alto grau, multifocalidade) podem se beneficiar mais da BLC, enquanto em pacientes de baixo risco o ganho diagnóstico adicional é margina
Comentário Editorial
Esta meta-análise, publicada no BJU International por um grupo de referência liderado por Shariat, traz uma mensagem clinicamente muito relevante e, de certa forma, provocativa: a cistoscopia flexível com luz azul, apesar de sua superioridade bem documentada na RTU, não demonstra o mesmo benefício robusto quando aplicada à vigilância ambulatorial com cistoscópios flexíveis. O NNT de 100 procedimentos para detectar 1 tumor adicional levanta questões importantes de custo-efetividade, especialmente em sistemas de saúde com recursos limitados. No entanto, os dados sugerem que uma estratégia de seleção por risco pode otimizar o uso da BLC — direcionando-a para pacientes com CIS prévio, tumores de alto grau ou multifocais, nos quais o NNT cai para 50 e o ganho diagnóstico se torna mais justificável. Para o urologista brasileiro, essa evidência reforça a importância de uma abordagem personalizada: a BLC flexível não precisa ser utilizada em todos os pacientes em vigilância, mas deve ser considerada como ferramenta complementar nos casos de maior risco de recorrência e progressão.
Referência
Sari Motlagh R, Ghoreifi A, Yanagisawa T, et al. Surveillance of non-muscle-invasive bladder cancer with blue-light cystoscopy: a meta-analysis. BJU Int. 2024;134(4):526-533. doi:10.1111/bju.16364. PMID: 38658172.
