PET/CT com PSMA Reduz pela Metade a Necessidade de Biópsia Prostática em Homens com Ressonância Magnética Inconclusiva: Resultados do Ensaio de Fase 3 PRIMARY2

O ensaio clínico randomizado de fase 3 PRIMARY2 (NCT05154162), apresentado no 41.º Congresso Anual da European Association of Urology (EAU) em Londres, demonstrou que a adição do PET/CT com PSMA ao fluxo diagnóstico de homens com ressonância magnética multiparamétrica (mpMRI) inconclusiva reduziu a necessidade de biópsia prostática em quase metade dos casos, sem comprometer a detecção de câncer clinicamente significativo. O estudo, conduzido em sete centros na Austrália e liderado pelo Dr. James Buteau, do Peter MacCallum Cancer Centre, randomizou 660 homens sem biópsia prévia com achados de mpMRI classificados como PI-RADS 2 ou 3, associados a fatores de risco clínico adicionais, como densidade de PSA superior a 0,1 ng/mL² ou história familiar relevante.

No braço experimental, 49% dos pacientes (163 de 331) evitaram a biópsia em até seis meses após o PET/CT com [68Ga]Ga-PSMA-11 apresentar resultado negativo (PRIMARY score 1-2), atingindo o limiar de significância clínica pré-especificado (P < 0,0001). A detecção de câncer clinicamente significativo, definido como Gleason 3+4 com pelo menos 10% de padrão 4, foi de 12% no braço PET/CT versus 16% no braço de biópsia sistemática, com uma diferença de -3,7% (IC 95%: -8,9 a 1,5) dentro da margem de não inferioridade (P = 0,0093). Quando utilizada a definição de Gleason 4+3 ou superior, as taxas foram praticamente idênticas: 4,2% versus 4,8%.

Contexto clínico

A ressonância magnética multiparamétrica tornou-se componente central no diagnóstico do câncer de próstata, sendo recomendada pelas principais diretrizes internacionais para estratificação de risco antes da biópsia. No entanto, pacientes com achados equívocos ou não suspeitos na mpMRI (PI-RADS 2-3) frequentemente são submetidos a biópsia quando fatores de risco clínico persistem, o que resulta em elevadas taxas de detecção de doença indolente ou resultados negativos. O PET/CT com PSMA, que utiliza radiotraçadores com alta afinidade pela proteína de membrana PSMA — superexpressa na maioria dos cânceres de próstata —, já havia demonstrado capacidade de diferenciar padrões histológicos mais agressivos, tornando-o potencialmente ideal para identificar cânceres clinicamente significativos. O PRIMARY2 é um dos primeiros ensaios randomizados a avaliar o PET/CT com PSMA especificamente no diagnóstico intraprostático antes da biópsia.

Desenho do estudo

O ensaio multicêntrico, randomizado, de fase 3, alocou os participantes na proporção 1:1 para biópsia transperineal sistemática padrão (n = 329) ou para uma estratégia baseada em imagem com PET/CT pélvico com [68Ga]Ga-PSMA-11 (n = 331). No braço experimental, pacientes com PET positivo (PRIMARY score 3-5; n = 163) foram submetidos a biópsia dirigida guiada pelo PET/CT e pela mpMRI, enquanto aqueles com resultado negativo (PRIMARY score 1-2; n = 166) evitaram a biópsia e foram encaminhados para vigilância. Os dois desfechos coprimários, analisados na população por intenção de tratar, foram a detecção de câncer clinicamente significativo e a proporção de pacientes que evitaram a biópsia em seis meses. O desfecho secundário principal foi a proporção de pacientes com câncer clinicamente insignificante.

Resultados principais

Além da redução de 49% na necessidade de biópsia, o estudo revelou uma diminuição substancial no diagnóstico de câncer clinicamente insignificante: 14% no braço PET/CT versus 32% no braço de biópsia sistemática, uma diferença absoluta de 18 pontos percentuais (P < 0,0001). Esse achado reforça o potencial da estratégia em mitigar o sobrediagnóstico e, consequentemente, o sobretratamento de cânceres que nunca causariam dano clínico. A interpretação dos exames de PET/CT demonstrou elevada concordância inter-leitor entre revisores locais e centrais (kappa = 0,81), sugerindo boa reprodutibilidade do sistema de pontuação utilizado. Entre as limitações reconhecidas pelos investigadores estão a definição controversa de câncer clinicamente significativo, a ausência de revisão central da mpMRI e a necessidade de seguimento de longo prazo para avaliar desfechos oncológicos definitivos, custos e impacto na ansiedade dos pacientes.

Implicações para a prática

Os resultados do PRIMARY2 têm o potencial de modificar o algoritmo diagnóstico do câncer de próstata em um cenário clínico muito frequente na prática urológica. A incorporação do PET/CT com PSMA como exame de "segunda linha" após mpMRI inconclusiva pode reduzir significativamente procedimentos invasivos desnecessários, diminuir o sobrediagnóstico de cânceres indolentes e, consequentemente, evitar o sobretratamento e suas complicações associadas. Conforme destacou a co-investigadora principal Louise Emmett, diretora de teranóstica do St Vincent's Hospital de Sydney, a abordagem oferece uma estratégia de "cinto e suspensórios" capaz de determinar quais pacientes possuem câncer clinicamente significativo e quais estão em baixo risco, dispensando biópsia ou investigação adicional. A validação em estudos com maior tempo de seguimento e análises de custo-efetividade será fundamental para a incorporação definitiva nas diretrizes internacionais.

Fonte: Urology Times / EAU 2026