Felipe de Bulhões
Tratamento com Testosterona e Fraturas em Homens com Hipogonadismo
Autores do Artigo:
Peter J. Snyder, Douglas C. Bauer, Susan S. Ellenberg, Jane A. Cauley, Kevin A. Buhr, Shalender Bhasin, Michael G. Miller, Nader S. Khan, Xue Li, Steven E. Nissen
Journal
The New England Journal of Medicine (NEJM)
Data da publicação
Janeiro 2024
Autor do Resumo
Introdução
A terapia de reposição de testosterona (TRT) em homens com hipogonadismo é amplamente conhecida por melhorar diversos parâmetros da estrutura e qualidade óssea, incluindo o aumento da densidade mineral óssea (DMO) areal na densitometria e da DMO volumétrica na tomografia computadorizada quantitativa. Contudo, apesar desses efeitos substitutos favoráveis, faltavam na literatura urológica e andrológica ensaios clínicos com amostras suficientemente robustas e tempo de seguimento adequado para determinar se a TRT de fato se traduz em uma redução real na incidência de fraturas clínicas.
Objetivo
Avaliar o efeito do tratamento com testosterona na incidência de fraturas clínicas em homens de meia-idade e idosos com hipogonadismo.
Desenho do estudo
Sub-estudo de fraturas, duplo-cego, randomizado, controlado por placebo, de base populacional (aninhado ao ensaio clínico de segurança cardiovascular TRAVERSE).
Número de pacientes
5.204 pacientes (2.601 no grupo testosterona e 2.603 no grupo placebo).
Período de inclusão
Maio de 2018 a janeiro de 2023, com mediana de acompanhamento de 3,19 anos.
Materiais e Métodos
Os participantes elegíveis eram homens de 45 a 80 anos com hipogonadismo clínico (definido por duas dosagens de testosterona total matinal em jejum < 300 ng/dL colhidas com pelo menos 48 horas de intervalo), apresentando pelo menos um sintoma de hipogonadismo e com doença cardiovascular preexistente ou alto risco cardiovascular. Os pacientes foram randomizados 1:1 para aplicar diariamente gel de testosterona transdérmica a 1,62% ou gel placebo. A dose de testosterona foi ajustada para manter os níveis séricos entre 350 e 750 ng/dL. Em cada consulta presencial ou por telefone, os pacientes eram ativamente questionados sobre a ocorrência de fraturas. Todos os relatos foram adjudicados de forma cega e independente por meio de revisão de prontuários médicos e exames de imagem. O desfecho primário do sub-estudo foi o tempo até a primeira fratura clínica confirmada (excluindo esterno, dedos, artelhos, ossos faciais e crânio).
Desfechos
O desfecho primário foi a ocorrência da primeira fratura clínica confirmada. Os desfechos secundários incluíram o tempo até a primeira fratura clínica não decorrente de alto impacto, fraturas em pacientes que não usavam medicação para osteoporose, sobrevida livre de fraturas e incidência de fraturas osteoporóticas maiores (quadril, úmero, punho e coluna clínica).
Critérios de inclusão e exclusão mais relevantes
Inclusão: Homens entre 45 e 80 anos, com sintomas de hipogonadismo, duas dosagens de testosterona sérica < 300 ng/dL e presença de doença cardiovascular ou alto risco cardiovascular.
Exclusão: Níveis de testosterona basal < 100 ng/dL, câncer de próstata, PSA sérico > 3,0 ng/mL, sintomas graves do trato urinário inferior (IPSS > 19), hematócrito > 50% ou apneia obstrutiva do sono grave não tratada. A presença de osteoporose não foi critério de inclusão ou exclusão.
Resultados
A população analisada por intenção de tratar incluiu 5.204 homens. Após uma mediana de seguimento de 3,19 anos, ocorreu uma fratura clínica confirmada em 91 participantes (3,50%) no grupo testosterona, em comparação com 64 participantes (2,46%) no grupo placebo. Na análise de tempo até o evento, a TRT foi associada a um aumento estatisticamente significativo no risco de fraturas clínicas, com uma Razão de Risco (HR) de 1,43 (Intervalo de Confiança de 95%, 1,04 a 1,97; p = 0,027). A incidência de fraturas também se mostrou numericamente superior no grupo testosterona para todos os outros desfechos secundários avaliados, incluindo fraturas não decorrentes de alto impacto (HR 1,43; IC 95%, 1,02 a 2,01) e fraturas em pacientes sem uso de terapia prévia para osteoporose (HR 1,41; IC 95%, 1,02 a 1,95).
Conclusão do Trabalho
Em homens de meia-idade e idosos com hipogonadismo, a terapia de reposição de testosterona não resultou em menor incidência de fraturas clínicas quando comparada ao placebo. Pelo contrário, a incidência de fraturas foi significativamente maior entre os homens que receberam testosterona.
Comentário Editorial
Este sub-estudo do TRAVERSE traz uma das descobertas mais surpreendentes e de maior impacto prático na andrologia recente. Ele desafia diretamente o dogma de que o aumento da densidade mineral óssea promovido pela testosterona se traduziria em proteção contra fraturas. O aumento de 43% no risco de fraturas clínicas no grupo intervenção é um achado robusto, derivado de um ensaio clínico de grande escala com adjudicação rigorosa.Do ponto de vista metodológico, o estudo é exemplar, embora apresente limitações, como a ausência de avaliação sistemática da densidade mineral óssea por densitometria (DEXA) em toda a coorte e o fato de a população estudada ter alto risco cardiovascular, o que pode não representar perfeitamente a população geral de homens hipogonadais jovens.Clinicamente, esses achados sugerem que a melhora rápida na disposição física, energia e libido promovida pela testosterona pode ter levado os pacientes a se engajarem em atividades físicas mais intensas, expondo-os a um risco aumentado de quedas e traumas antes que houvesse tempo hábil para a consolidação e fortalecimento da microarquitetura óssea. Para o urologista, a mensagem prática é clara: a TRT não deve ser prescrita com o objetivo de prevenir fraturas. Homens hipogonadais com alto risco de fraturas ou osteoporose estabelecida devem receber tratamentos osteoprotetores específicos de eficácia comprovada (como bisfosfonatos ou denosumabe), independentemente de estarem em uso de reposição hormonal.
Referência
Snyder PJ, Bauer DC, Ellenberg SS, Cauley JA, Buhr KA, Bhasin S, Miller MG, Khan NS, Li X, Nissen SE. Testosterone Treatment and Fractures in Men with Hypogonadism. N Engl J Med. 2024;390(3):203-211. doi: 10.1056/NEJMoa2308836.
