Parar ou não parar. Enucleação endoscópica da próstata em pacientes em uso de anticoagulantes: resultados de um estudo multicêntrico prospectivo de vida real com 932 casos.

Este estudo multicêntrico e prospectivo de "vida real" aborda uma questão clínica de crescente relevância na urologia: a gestão de pacientes com HPB que necessitam de cirurgia e estão em uso de terapia anticoagulante ou antiagregante. Com o envelhecimento da população, a prevalência de comorbidades cardiovasculares e o uso concomitante dessas medicações aumentam, tornando a decisão perioperatória um dilema complexo entre o risco de sangramento e o risco de eventos tromboembólicos.

Apesar da robustez do desenho prospectivo e do grande número de pacientes, algumas limitações inerentes a estudos observacionais devem ser consideradas. A principal é o viés de seleção, pois a decisão de manter ou descontinuar a terapia foi baseada na preferência do cirurgião e em consultas multidisciplinares, e não em randomização. Isso resultou em diferenças significativas nas características basais dos grupos, com o Grupo 1 (que manteve a terapia) apresentando maior carga de comorbidades, o que pode ter influenciado os desfechos e introduzido um fator de confusão residual. A heterogeneidade dos regimes de anticoagulação, fontes de energia e técnicas cirúrgicas entre os 30 centros também pode ter introduzido variabilidade nos resultados. Além disso, o período de acompanhamento relativamente curto (3 meses) pode não ter capturado eventos trombóticos tardios. A falta de protocolos padronizados para a administração de ácido tranexâmico impede recomendações definitivas sobre sua dosagem e timing ótimos. Por fim, o estudo não permite determinar o melhor intervalo de tempo para reiniciar a terapia anticoagulante.

A grande força deste trabalho reside na sua natureza de "vida real", que confere alta validade externa aos achados, tornando-os mais aplicáveis à prática clínica diária. O estudo confirma que a EEP pode ser realizada com segurança em pacientes que mantêm a terapia anticoagulante, um achado tranquilizador para urologistas e pacientes, especialmente considerando a ausência de eventos trombóticos maiores. A identificação da terapia combinada de antiagregantes/anticoagulantes como o maior fator de risco para sangramento é crucial para o aconselhamento pré-operatório e a estratificação de risco.

Um achado particularmente impactante é a forte associação do uso intraoperatório de ácido tranexâmico com uma redução de 82% nas chances de complicações hemorrágicas pós-operatórias. Este é um dado clinicamente relevante que sugere que o TXA pode ser considerado um componente padrão no manejo perioperatório desses pacientes. O estudo também elucida o "paradoxo" da menor queda de hemoglobina no grupo que manteve a anticoagulação, explicando-o pela ocorrência de sangramento prolongado ou tardio além das primeiras 24h nesse grupo devido à dificuldade de estabilização do coágulo e cicatrização o que pode não ter sido capturado apenas medindo a queda de hemoglobina precoce.

A conclusão final é que este estudo fornece evidências valiosas e de "vida real" que apoiam a segurança da EEP em pacientes que necessitam manter a terapia com "afinadores de sangue". Embora o risco de complicações hemorrágicas seja maior neste grupo, a ausência de eventos trombóticos graves é um ponto chave. A identificação da terapia combinada como de alto risco e, principalmente, o benefício significativo do ácido tranexâmico, oferecem orientações práticas importantes para a tomada de decisão clínica e o manejo perioperatório. Futuros ensaios clínicos randomizados são necessários para estabelecer protocolos padronizados, especialmente em relação ao uso do TXA e às estratégias específicas de manejo de anticoagulação, a fim de refinar ainda mais as diretrizes baseadas em evidências para esta população de pacientes desafiadora.