Ensaio clínico randomizado controlado comparando a técnica HoLEP en bloc versus lóbulo por lóbulo: eficácia cirúrgica e resultados de continência precoce

O HoLEP já se consolidou como o padrão ouro para o tratamento da HPB obstrutiva, especialmente em próstatas volumosas. Contudo, a curva de aprendizado longa e a variabilidade nas taxas de incontinência urinária pós-operatória têm sido pontos de discussão. Este ensaio clínico randomizado aborda uma questão relevante ao comparar duas técnicas de HoLEP (en-bloc e lobo-a-lobo ) sob a premissa de que ambas incorporam refinamentos técnicos modernos, como a liberação apical precoce (EAR) e a preservação da mucosa do esfíncter uretral externo.
Como pontos positivos, o estudo é um ensaio clínico randomizado e controlado, o que lhe confere um alto nível de evidência, minimizando vieses de seleção e confusão. A padronização da EAR e da preservação da mucosa esfincteriana em ambos os grupos é um diferencial importante, permitindo isolar o impacto da estratégia de enucleação em si.
A demonstração de que a técnica en-bloc resulta em tempos de enucleação e operatório significativamente menores, além de menor consumo de energia laser, é um achado clinicamente relevante. Isso pode se traduzir em maior eficiência na sala de cirurgia, menor tempo de anestesia e, potencialmente, redução de custos e riscos associados a procedimentos mais longos.
A equivalência nos resultados funcionais (IPSS, QoL, Qmax, PVR) e nas taxas de complicação entre as duas técnicas é tranquilizadora. Isso sugere que, com as modificações técnicas adequadas, ambas as abordagens são igualmente eficazes em aliviar a obstrução e seguras para o paciente.
As baixas taxas de incontinência urinária de esforço (IUE) transitória observadas em ambos os grupos (3.8% para en-bloc e 4% para LBL aos 3 meses) são notáveis e substancialmente menores do que as taxas historicamente relatadas para o HoLEP convencional. Este achado reforça a importância da EAR e da preservação da mucosa esfincteriana na proteção da continência, independentemente da estratégia de enucleação.
O estudo traz algumas limitações pertinentes. Ele foi realizado em um único centro de alto volume e por cirurgiões experientes. Isso pode limitar a generalização dos resultados para centros com menor volume ou cirurgiões em fase inicial da curva de aprendizado da HoLEP.
Os autores reconhecem que o estudo não foi desenhado com poder estatístico suficiente para detectar pequenas diferenças nas taxas de incontinência urinária entre as técnicas. Embora as taxas observadas sejam baixas e comparáveis, estudos maiores e multicêntricos seriam necessários para explorar potenciais nuances.
A eficiência de enucleação, definida como uma razão, possui uma variabilidade inerente que pode ter limitado o poder estatístico para detectar diferenças significativas, mesmo com diferenças claras nos tempos de enucleação.
O período de acompanhamento de 6 meses é adequado para desfechos precoces e intermediários, mas resultados de longo prazo (além de 1 ano) seriam valiosos para confirmar a durabilidade dos benefícios e a estabilidade da continência.
A ausência de avaliação da função sexual é uma lacuna, considerando a relevância desse desfecho para a qualidade de vida dos pacientes submetidos a cirurgias prostáticas.
No geral, este estudo fornece evidências de alta qualidade de que tanto a técnica en-bloc quanto a LBL, quando realizadas com aprimoramentos técnicos como a liberação apical precoce e a preservação da mucosa esfincteriana, são abordagens seguras e eficazes para o tratamento da HPB. A técnica en-bloc demonstra vantagens claras em termos de eficiência cirúrgica, com tempos operatórios e consumo de energia laser reduzidos, sem comprometer os resultados funcionais ou as baixas taxas de incontinência precoce. A escolha entre as duas técnicas pode, portanto, ser guiada pela preferência e experiência do cirurgião, com a técnica en-bloc oferecendo um caminho mais direto e potencialmente mais rápido para a enucleação. 
Os achados reforçam a importância da técnica cirúrgica meticulosa na preservação da continência, um aspecto crucial na recuperação pós-HoLEP. Estudos futuros, multicêntricos e com acompanhamento mais longo, seriam benéficos para validar esses achados em uma população mais ampla e para investigar desfechos de longo prazo, incluindo a função sexual.