Avaliação de desfechos de Enucleação Prostática com Laser de Hólmio em pacientes com Contratilidade Reduzida do Detrusor

Autores do Artigo:

Krista N. Brackman, Madison T. Taychert, Emily C. Serrell, Daniel Gralnek, Christopher Manakas, Margaret Knoedler, Ali Antar, Glenn O. Allen, and Matthew D. Grimes

Journal

Urology Practice

Data da publicação

Setembro 2025

Autor do Resumo

Heitor Ramos Ruellas

Editor de Seção

Heitor Ramos Ruellas

Introdução

Nem todos os Sintomas do Trato Urinário Inferior (STUI) devem ser atribuídos a Hiperplasia Prostática Benigna (HPB). A Contratilidade Reduzida (CR) do detrusor pode gerar sintomas semelhantes a Obstrução Infravesical (OIV) causada pela HPB, inclusive a CR pode ser uma consequência de longo prazo da OIV. Portanto, não será incomum estarmos diante de pacientes com ambas estas características..

Um detrusor com CR é definido por um critério urodinâmico, o BCI (Bladder Contratility Index) < 100 cm H20, que é obtido avaliando a Pressão Detrusora (Pdet) no Fluxo Máximo (Qmax) através do seguinte cálculo: BCI = PDet Qmax + 5 x Qmax. Pacientes que apresentam esta condição, classicamente apresentam desfechos piores no pós operatório de cirurgias para desobstrução prostática, por exemplo, apresentam maiores taxas de manutenção de Sonda Vesical de Demora (SVD) e Cateterismo Intermitente Limpo (CIL).

A Enucleação Prostática com Laser de Hólmio (HOLEP) é uma excelente forma de tratar a OIV secundária a HPB em pacientes com Contratilidade Normal (CN) do detrusor e temos poucos estudos e até informações conflitantes para a abordagem cirúrgica nos pacientes com detrusor hipoativo.

Objetivo

Avaliar a evolução e os desfechos da abordagem de HOLEP em pacientes com urodinâmicas prévias contendo detrusores de CR (BCI < 100) e compará-los com aqueles de CN.

Desenho do estudo

Coorte retrospectiva

Número de pacientes

179 pacientes

Período de inclusão

Junho de 2018 a Dezembro de 2023

Materiais e Métodos

Avaliação / revisão dos 1811 casos de HOLEPs e comparação estatística a partir de critérios urodinâmicos.

Desfechos

Avaliar redução do Escore de Sintomas Prostáticos (IPSS), Qualidade de Vida (QoL), permanência de SVD e CIL no pós operatório.

Critérios de inclusão e exclusão mais relevantes

Inclusão: Pacientes com HPB e Sintomas do Trato Urinário Inferior (STUI) que foram indicados para HOLEP e que apresentavam urodinâmicos para avaliação e comparação.

Exclusão: Pacientes que foram incapazes de urinar no estudo urodinâmico; Urodinâmicas realizadas com mais de 5 anos antes da cirurgia; Follow-up muito curto com menos de 90 dias.

Observação 1: A Urodinâmica foi solicitada a partir de decisão compartilhada com o paciente, seguindo as recomendações do guideline da Associação Americana de Urologia (AUA).

Observação 2: Este estudo manteve os pacientes com patologias neurogênicas da bexiga.

Resultados

Dos 1811 HOLEPs realizados, 179 (9,9%) pacientes continham urodinâmicas prévias e respeitaram os critérios. 103 (57,5%) apresentavam detrusor hipoativo (BCI < 100 cm H20) e 76 (42,5%) apresentavam detrusor normal ou com contratilidade forte (BCI > 100). A idade média do estudo é de 70 ± 8,2 anos e o tamanho médio da próstata foi de 88,6 ± 53,3 cm³. 65 (36,5%) dos pacientes estavam com SVD antes do procedimento com porcentagem semelhante entre os dois grupos.

Na avaliação urodinâmica, os pacientes do grupo de Contratilidade Reduzida (CR), em comparação com aqueles de Contratilidade Normal (CN), apresentavam menor Qmax (5.0 vs 7,2 mL/s); maior capacidade cistométrica (469 vs 367 ml) e maior volume residual pós miccional (290 vs 178ml). A média do BCI no grupo de CR foi de 75 cmH20 e no grupo de CN foi de 126 cmH20.

O follow-up foi de 27 ± 16 meses. Não houve diferença estatística para: tempo cirúrgico, tempo de internação hospitalar, tempo até a primeira tentativa de retirar a SVD, variação do IPSS e resíduo pós miccional.

Após a cirurgia, o grupo de CR apresentou maior taxa de dependência de SVD e CIL (7,8% vs 0%) e também piores índices de QoL.

Conclusão do Trabalho

Todos os pacientes com CN do detrusor ficaram sem SVD e CIL no seguimento. HOLEP apresenta uma ótima desobstrução da via urinária e pode remover do uso de SVD e CIL na grande maioria dos pacientes com CR do detrusor (92,23%). Apesar disso, alguns destes pacientes podem apresentar desfechos desfavoráveis e se frustrar mais com os resultados do procedimento (Menor QoL). Estudos randomizados e controlados são necessários para melhor elucidação deste cenário.

Comentário Editorial

1 - Coorte retrospectiva que corrobora a tendência do benefício de enucleação em pacientes com contratilidade detrusora reduzida, mostrando elevada chance de manter-se sem CIL ou SVD no pós operatório.

2 - Apesar de aparentemente pequeno, este é um dos trabalhos com maior número de pacientes com detrusor hipoativo sendo submeditos a HOLEP e apresenta um bom tempo de follow-up (27 meses de média).

3 - Caso haja suspeita clínica de Contratilidae Reduzida do detrusor, a urodinâmica realizada previamente ao HOLEP pode trazer informações valiosas para aconselhamento do paciente.

Referência

Abrams P. Bladder outlet obstruction index, bladder contractility index and bladder voiding efficiency: three simple indices to define bladder voiding function. BJU Int. 1999;84(1):14-15. doi:10.1046/j.1464-410x.1999.00121.x

Kuo RL, Paterson RF, Kim SC, Siqueira TM Jr, Elhilali MM, Lingeman JE. Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP): a technical update. World J Surg Oncol. 2003;1(1):6. doi:10.1186/1477-7819-1-6

Osman NI, Chapple CR, Abrams P, et al. Detrusor underactivity and the underactive bladder: a new clinical entity? A review of current terminology, definitions, epidemiology, aetiology, and diagnosis. Eur Urol. 2014;65(2):389-398. doi:10.1016/j.eururo.2013.10.015

Makarov DV, Chrouser K, Gore JL, et al. AUA white paper on implementation of shared decision making into urological practice. Urol Pract. 2016;3(5):355-363. doi:10.1016/j.urpr.2015.10.006

Lomas DJ, Krambeck AE. Long-term efficacy of holmium laser enucleation of the prostate in patients with detrusor underactivity or acontractility. Urology. 2016;97:208-211. doi:10.1016/j. urology.2016.07.010

Ho L, Ramanujan S, Pramod N, Tang S, Bena JF, De S. Clinical outcomes in patients with hypocontractile bladders undergoing holmium laser enucleation of the prostate. Urology. 2024;194:231 237. doi:10.1016/j.urology.2024.08.023

Sandhu JS, Bixler BR, Dahm P, Goueli R, Kirkby E, Stoffel JT, Wilt TJ. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): AUA Guideline Amendment 2023. J Urol. 2024 Jan;211(1):11-19. doi: 10.1097/JU.0000000000003698. Epub 2023 Sep 14. PMID: 37706750.