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Esfíncter Urinário Artificial na Incontinência Urinária Neurogênica: Revisão Narrativa

Autores do Artigo: 

Bridget L. Findlay e Daniel S. Elliott

Journal

Translational Andrology and Urology

Data da publicação

Junho 2023

Autor do Resumo

Editor de Seção

  

Introdução

A revisão narrativa de Findlay e Elliott, publicada em junho de 2023 na revista Translational Andrology and Urology, aborda o uso do esfíncter urinário artificial no tratamento da incontinência urinária neurogênica relacionada à deficiência esfincteriana intrínseca. Embora o dispositivo AMS 800 seja amplamente reconhecido no tratamento da incontinência pós-prostatectomia, sua aplicação na população neurogênica permanece menos conhecida. Os autores destacam considerações técnicas específicas para este grupo de pacientes, incluindo a preferência pelo posicionamento do cuff ao nível do colo vesical e o surgimento de abordagens laparoscópicas robô-assistidas. O trabalho enfatiza que, apesar das taxas de continência funcional promissoras (75 a 90%), os pacientes neurogênicos apresentam maiores taxas de revisão cirúrgica em comparação aos não neurogênicos.

Objetivo

Discutir considerações técnicas específicas relacionadas ao implante do esfíncter urinário artificial na população neurogênica, incluindo eficácia, durabilidade e complicações.

Desenho do estudo

Revisão narrativa da literatura

Período de inclusão

Busca de artigos publicados entre 1975 e 2022 na base de dados PubMed

Materiais e Métodos

Foi realizada revisão não sistemática da literatura utilizando a base PubMed. Os termos de busca incluíram combinações de palavras-chave como "artificial urinary sphincter AND neurogenic", "artificial urinary sphincter AND neurogenic AND adult", "artificial urinary sphincter AND neurogenic AND pediatric" e "artificial urinary sphincter AND neurogenic AND female". Foram excluídos editoriais e respostas de autores. A seleção dos artigos foi realizada por revisão independente de um único autor quanto à relevância ao tema.

O esfíncter urinário artificial consiste em um sistema de três componentes: reservatório regulador de pressão, cuff e bomba de controle. O modelo AMS 800 (American Medical Systems) é o dispositivo mais utilizado desde sua última atualização nos anos 1980.

Na população neurogênica, o posicionamento preferencial do cuff é ao redor do colo vesical, ao invés da uretra bulbar (padrão na população não neurogênica). Esta escolha baseia-se em diversos fatores:

  • Permite uso de cuff de maior tamanho, facilitando a passagem de cistoscópio para manejo de litíase ou cateterismo intermitente limpo
  • Reduz risco de erosão em pacientes cadeirantes, que apresentam maior pressão perineal e risco de úlceras de pressão
  • Minimiza complicações relacionadas ao cateterismo intermitente limpo frequente

Abordagens cirúrgicas: A técnica aberta com acesso posterior ao colo vesical é a mais descrita. A cirurgia robô-assistida laparoscópica emergiu como alternativa segura e eficaz, com taxas de continência de 90 a 100% em séries pequenas e seguimento mediano de 13 a 58 meses.

Modificações técnicas: Duas modificações foram descritas para melhorar longevidade do dispositivo:

  • Implante isolado do cuff (sem reservatório e bomba) no momento da ampliação vesical, com posterior conversão quando necessário
  • Sistema de porta expansora tissular sob parede abdominal no lugar de bomba escrotal, proporcionando pressão estática raramente superior a 80 cmH2O

Desfechos

  • Continência urinária (desfecho primário)
  • Durabilidade do dispositivo e necessidade de cirurgia secundária
  • Taxas de revisão e explantação
  • Complicações (erosão, infecção, falha mecânica)
  • Necessidade de ampliação vesical após implante do esfíncter

Resultados

Continência urinária: A definição de continência varia entre os estudos, resultando em taxas de sucesso amplamente variáveis (22 a 100%). A continência funcional, definida como uso de até uma proteção ao dia com ou sem incontinência noturna, foi relatada entre 75 e 90% dos casos. Em estudo com seguimento mediano de 17,2 anos, 90% dos pacientes mantiveram continência adequada (ausência de perda contínua ou secos sem fraldas), sendo 9 pacientes capazes de urinar espontaneamente e 62 dependentes de cateterismo intermitente. Em série multicêntrica com seguimento médio de 83 meses, 74% dos pacientes com dispositivo in situ apresentaram continência perfeita ou moderada.

Durabilidade: A necessidade de revisão cirúrgica é desvantagem conhecida do esfíncter artificial. Na maior série analisada, 31% dos pacientes foram submetidos a cirurgia secundária para explantação com ou sem reimplante/revisão, com sobrevida do dispositivo em 10 anos de 57%. Comparando pacientes neurogênicos e não neurogênicos, 85% dos neurogênicos necessitaram cirurgia secundária em 6 anos versus 59% dos não neurogênicos. Em série multicêntrica, a sobrevida mediana do dispositivo foi de 8 anos, com aproximadamente 50% dos pacientes necessitando cirurgia secundária nos primeiros 5 anos. A taxa anual estimada de revisão foi de 0,2 revisões por paciente. A falha mecânica é a etiologia mais comum de revisão, ocorrendo em 20 a 50% dos pacientes.

Ampliação vesical: Devido à complexidade da incontinência neurogênica e interação com complacência vesical, o implante do esfíncter frequentemente ocorre concomitantemente à ampliação vesical (32% dos casos). Não há relatos de aumento nas taxas de infecção do dispositivo em procedimentos combinados. A função vesical pode continuar mudando após o implante, sendo os achados urodinâmicos mais comuns no seguimento de longo prazo: hiperatividade detrusora (40%) e redução da complacência (19%). Ampliação vesical após implante do esfíncter foi necessária em 15 a 76% dos pacientes.

Pacientes do sexo feminino: Em 23 pacientes com disrafismo espinhal e seguimento médio de 14 anos, continência completa foi alcançada em 74%, com tempo mediano até primeira revisão de 10 anos e necessidade de revisão em 60% dos casos aos 10 anos. Revisão sistemática demonstrou taxas de erosão discretamente superiores em mulheres comparadas aos homens (41% versus 26%).

Abordagem robótica: Em série de 19 pacientes com seguimento mediano de 58 meses, continência completa (0 absorventes) foi alcançada em 90%, com apenas 1 falha mecânica aos 21 meses e ausência de erosões ou explantes por infecção. Taxa de complicações foi baixa (16%), consistindo apenas em complicações grau I-II de Clavien-Dindo.

Conclusão do Trabalho

A incontinência urinária neurogênica é condição complexa devido à interação entre resistência uretral e função/complacência vesical. Embora existam diversas estratégias para tratar a incontinência neurogênica, faltam dados de alta qualidade provenientes de comparações diretas. Apesar do esfíncter artificial apresentar alta taxa de revisão, os resultados funcionais para continência com posicionamento ao nível do colo vesical são promissores nesta população.

Comentário Editorial

Esta revisão narrativa preenche lacuna importante ao sistematizar o conhecimento sobre uso do esfíncter urinário artificial na população neurogênica, contexto no qual o dispositivo permanece subutilizado e pouco conhecido em comparação à sua aplicação consagrada na incontinência pós-prostatectomia.

O posicionamento do cuff ao nível do colo vesical emerge como estratégia fundamental na população neurogênica, especialmente considerando a alta prevalência de cateterismo intermitente limpo (86% no pós-operatório na maior série) e as particularidades anatômicas destes pacientes, muitos dos quais dependentes de cadeira de rodas. Esta escolha técnica demonstra taxas de continência funcional satisfatórias (75 a 90%), embora a definição heterogênea de continência entre os estudos dificulte comparações precisas.

A taxa significativamente elevada de revisão cirúrgica (85% em 6 anos para pacientes neurogênicos versus 59% para não neurogênicos) representa desafio importante. A falha mecânica, responsável por 20 a 50% das revisões, reflete tanto a complexidade intrínseca do dispositivo quanto as demandas funcionais específicas desta população. A sobrevida mediana de 8 anos do dispositivo, com necessidade de intervenção secundária em metade dos casos nos primeiros 5 anos, reforça a importância do aconselhamento pré-operatório adequado e seguimento rigoroso.

A emergência da técnica robô-assistida laparoscópica representa avanço promissor, com resultados iniciais demonstrando taxas de continência de 90 a 100% e perfil de complicações favorável. Contudo, a ausência de estudos comparativos robustos entre abordagens aberta e robótica, bem como a exclusão de pacientes com histórico cirúrgico abdominopélvico complexo ou IMC elevado, limitam a generalização destes achados.

A necessidade frequente de ampliação vesical, seja concomitante (32%) ou subsequente ao implante (15 a 76%), sublinha a natureza dinâmica da disfunção vesical neurogênica. As modificações técnicas descritas, incluindo implante isolado do cuff com posterior conversão e uso de sistema de porta expansora tissular, representam tentativas de otimizar durabilidade e reduzir necessidade de revisões, embora careçam de validação por estudos comparativos.

Uma limitação significativa desta revisão é a predominância de estudos em população pediátrica, com escassez de dados específicos em adultos neurogênicos. Adicionalmente, a ausência de consenso na definição de continência e a variabilidade metodológica entre os estudos dificultam estabelecimento de parâmetros objetivos de sucesso terapêutico.

Referência

Findlay BL, Elliott DS. Artificial urinary sphincter for neurogenic urinary incontinence: a narrative review. Transl Androl Urol 2024;13(8):1738-1743.

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