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Módulo de ensino da ICS: Avaliação urodinâmica em pacientes com incontinência urinária pós-prostatectomia radical

Autores do Artigo: 

Carlos Arturo Levi D'Ancona, Tufan Tarcan, Stefania Musco, Arthur Degani Ottaiano, Peter F.W.M. Rosier

Journal

Continence

Data da publicação

Agosto 2025

Autor do Resumo

Editor de Seção

  

Introdução

Este módulo de ensino da Sociedade Internacional de Continência (ICS) apresenta evidências sobre a prática de avaliação e diagnóstico das disfunções do trato urinário inferior (DTUI) em pacientes com incontinência urinária pós-prostatectomia radical (IU-PR). A prostatectomia radical é o tratamento padrão-ouro para o câncer de próstata localizado. Embora a incontinência urinária após a cirurgia seja geralmente transitória, com recuperação gradual da continência durante o primeiro ano na maioria dos pacientes, cerca de 10% permanecem incontinentes após um ano com as técnicas cirúrgicas mais recentes. A IU-PR persistente interfere significativamente na qualidade de vida e pode levar à procura por tratamento especializado.

Objetivo

Apresentar o corpo de evidências sobre a prática de avaliação e diagnóstico das disfunções do trato urinário inferior em pacientes com incontinência urinária pós-prostatectomia radical, servindo como fundamentação científica para um módulo educacional da ICS.

Desenho do estudo

Módulo de ensino preparado por um grupo de trabalho ad-hoc instituído pelo Comitê de Urodinâmica da ICS, utilizando revisão especializada da literatura com foco em diretrizes, prática clínica e formação de consenso entre os membros do grupo de trabalho. O conteúdo foi revisado pelos membros principais dos Comitês de Urodinâmica e Padronização da ICS.

Materiais e Métodos

O estudo urodinâmico (UDS) tem demonstrado valor na identificação da etiologia das disfunções do trato urinário inferior após tratamento cirúrgico ou radioterápico do carcinoma prostático. As diretrizes recomendam UDS antes de manejo invasivo. O exame urodinâmico avalia tanto a função uretral quanto a função vesical (detrusor), que são propensas a serem afetadas após esses tratamentos.

Adaptações técnicas específicas para pacientes com IU-PR: Muitos pacientes não conseguem chegar com a bexiga cheia ou realizar urofluxometria inicial conforme os padrões do UDS. O cateter fino de urodinâmica pode não passar facilmente pelo neocolo vesical, pois a anatomia do colo vesical é alterada após a cirurgia. Quando há incontinência contínua, podem ocorrer perdas de todo o volume já nas fases iniciais da cistometria. Nesses casos, a uretra pode ser fechada manualmente (pelo paciente ou pelo profissional) para permitir melhor diagnóstico da função de armazenamento e esvaziamento vesical.É recomendável avaliar o enchimento até aproximadamente 400 a 500 mL, se tolerado pelo paciente, pois essa será uma capacidade esperada após a restauração da continência. Esse volume maior pode revelar complacência reduzida ou hiperatividade detrusora que de outra forma permaneceria não diagnosticada.

Desfechos

O UDS deve reportar a ocorrência de incontinência urinária durante o exame, capacidade vesical, complacência, ocorrência de contrações de hiperatividade detrusora, capacidade cistométrica (incluindo volume de diurese), sensações de enchimento conforme o padrão ICS, se o teste foi realizado com fechamento uretral assistido ou não, pressões de micção, fluxo urinário, presença de esforço abdominal e resíduo pós-miccional após estudo pressão-fluxo.

Resultados

Além da avaliação inicial não invasiva da IU-PR, as diretrizes de prática clínica estabelecem que a avaliação especializada inclui realizar ou considerar urodinâmica invasiva para avaliar as funções do trato urinário inferior antes do tratamento cirúrgico.

Alterações urodinâmicas observadas: redução da complacência vesical, menor pressão detrusora durante a micção, maior fluxo máximo e redução da pressão máxima de fechamento uretral podem ser observadas imediatamente após prostatectomia radical retropúbica. Estudos avaliando mudanças antes, imediatamente após e um ano após prostatectomia radical assistida por robô mostraram que a função do esfíncter uretral e a função de armazenamento vesical pioraram imediatamente após o procedimento, mas se recuperaram com o tempo, embora a função do esfíncter uretral tenha permanecido como o fator mais prevalente para IU após a cirurgia.

Disfunções concomitantes identificadas: hiperatividade detrusora foi observada em 56% dos casos e complacência reduzida em 39%, afetando os resultados e fornecendo informações relevantes para o aconselhamento do paciente e adaptação do manejo.Em pacientes com insuficiência esfincteriana, as pressões de micção são tipicamente baixas e a taxa de fluxo urinário é alta durante os estudos pressão-fluxo. A micção com baixa pressão é um sinal da ausência de resistência de saída e não necessariamente um sinal de contração detrusora hipoativa.

Conclusão do Trabalho

O diagnóstico de IU-PR é direto, porém a avaliação de suas causas subjacentes e a orientação de intervenções direcionadas requerem avaliação urodinâmica abrangente. Antes de propor correção cirúrgica, além de questionários de sintomas de incontinência e qualidade de vida, devem ser realizados teste de absorvente para quantificar o volume de perda e urodinâmica para avaliar a função vesical. A cistometria, se necessário com fechamento uretral assistido para permitir capacidade adequada, e o estudo pressão-fluxo com bom volume de micção fornecem insights detalhados sobre as disfunções do trato urinário inferior, incluindo hiperatividade detrusora, complacência vesical reduzida e insuficiência do esfíncter uretral. As técnicas urodinâmicas padrão podem ser utilizadas, mas devem em certos casos ser adaptadas e suplementadas para o teste de pacientes com IU-PR.

Comentário Editorial

Este módulo de ensino da ICS preenche uma lacuna importante ao sistematizar a abordagem urodinâmica em pacientes com IU-PR, uma condição que afeta significativamente a qualidade de vida dos pacientes submetidos a tratamento do câncer de próstata. O documento ressalta que embora o diagnóstico clínico da IU-PR seja simples, a avaliação urodinâmica é fundamental para identificar disfunções concomitantes que podem não ser evidentes apenas pelos sintomas.

Um aspecto relevante destacado é que muitos pacientes com IU-PR apresentam incontinência contínua durante atividades físicas e raramente experimentam uma bexiga cheia com capacidade de urinar normalmente, o que mascara outras disfunções do trato urinário inferior. Isso justifica a necessidade de avaliação urodinâmica completa, incluindo tanto a função de armazenamento quanto a de esvaziamento vesical.

As adaptações técnicas propostas são práticas e baseadas nas limitações anatômicas e funcionais desses pacientes. A recomendação de realizar cistometria com fechamento uretral assistido em casos de perda precoce durante o enchimento é particularmente útil, permitindo avaliar adequadamente a capacidade vesical, complacência e presença de hiperatividade detrusora que de outra forma não seriam diagnosticadas.

O enchimento até volumes de 400-500 mL, quando tolerado, também é uma estratégia interessante para simular a capacidade vesical esperada após restauração da continência.Uma limitação reconhecida pelos próprios autores é que o papel da urodinâmica na seleção de tratamentos específicos para IU-PR ainda é pouco estudado, pois faltam estudos que reportem tratamentos baseados na fisiopatologia identificada.

Apesar disso, o UDS mantém seu valor para o diagnóstico integrado das funções do trato urinário inferior, aconselhamento adequado do paciente e preparação tanto do médico quanto do paciente para eventuais manejos auxiliares após cirurgia anti-incontinência.A identificação de disfunções concomitantes como hiperatividade detrusora (56%) e complacência reduzida (39%) tem implicações práticas importantes, pois essas condições podem requerer abordagens terapêuticas específicas além do tratamento cirúrgico da incontinência esfincteriana. O conhecimento prévio dessas alterações permite um aconselhamento mais realista quanto às expectativas pós-tratamento e planejamento de terapias adjuvantes quando necessário.

Este módulo reforça o conceito de que a avaliação urodinâmica em pacientes com IU-PR não deve ser realizada apenas para demonstrar a incontinência, mas sim para avaliar completamente a função de armazenamento e esvaziamento vesical, fornecendo uma base sólida para decisões terapêuticas individualizadas e melhor manejo a longo prazo desses pacientes.

Referência

D'Ancona CAL, Tarcan T, Musco S, Ottaiano AD, Rosier PFWM. ICS Teaching Module: Urodynamic Testing for patients with Post Radical Prostatectomy Urinary Incontinence. Continence. 2025. doi: 10.1016/j.cont.2025.102275.

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