Dependência Temporal dos Desfechos no Ensaio Randomizado SPCG-4 Comparando Prostatectomia Radical e Vigilância Ativa em Câncer de Próstata Inicial

Autores do Artigo:

Lars Holmberg, Hans Garmo, Sven-Olov Andersson, Ove Andrén, Eva Johansson, Kimmo Taari, Michael Häggman, Stig Nordling, Hans-Olov Adami, Anna Bill-Axelson.

Journal

European Urology

Data da publicação

Julho 2025

Autor do Resumo

Rafael Victorino Marriche

Editor de Seção

Oséas de Castro Neves Neto

Introdução

O câncer de próstata apresenta uma longa história natural, tornando essencial a compreensão dos desfechos de longo prazo das diferentes estratégias de manejo, como a prostatectomia radical e a vigilância ativa. Este estudo aborda a dinâmica temporal de diversos resultados clínicos e de comorbidade, preenchendo uma lacuna de conhecimento sobre o impacto destas intervenções ao longo de décadas.

Objetivo

O principal objetivo deste estudo foi sintetizar as tendências ao longo da vida para as medidas de desfecho (mortalidade por câncer de próstata, mortalidade geral, anos de vida ganhos e mudanças na comorbidade) após prostatectomia radical ou vigilância ativa no ensaio SPCG-4. O estudo visou analisar especificamente a dinâmica temporal desses desfechos ao longo de 30 anos.

Desenho do estudo

Trata-se de um ensaio clínico randomizado, o SPCG-4, que atribuiu aleatoriamente os pacientes a um dos dois grupos de tratamento: prostatectomia radical ou vigilância ativa.

Número de pacientes

Foram randomizados 695 pacientes com câncer de próstata inicial.

Período de inclusão

Os pacientes foram incluídos no estudo entre outubro de 1989 e fevereiro de 1999.

Materiais e Métodos

Os 695 homens foram randomizados na proporção 1:1 para PR ou VA. Os participantes eram homens com câncer de próstata localizado, altamente ou moderadamente diferenciado, com menos de 75 anos e expectativa de vida superior a 10 anos. O seguimento foi quase completo até a morte de todos os participantes. A causa da morte foi determinada por um comitê independente e cego até 2018 e, posteriormente, por registros de causa de morte suecos e finlandeses, com imputação múltipla para dados ausentes. Os cânceres foram classificados em três categorias de risco após revisão patológica central. A comorbidade foi monitorada utilizando o índice de comorbidade de Charlson (ICC) para os participantes suecos. As análises estatísticas incluíram tempo-até-evento para mortalidade geral e específica por câncer de próstata (MECP), redução de risco absoluta (RRA) e número necessário para tratar (NNT), além de modelos de riscos proporcionais de Cox e estimativa de expectativa de vida. Todas as análises foram realizadas na base de intenção de tratar.

Desfechos

Os principais desfechos avaliados foram a mortalidade específica por câncer de próstata (MECP) e a mortalidade geral. Desfechos secundários incluíram a redução de risco absoluta (RRA), o número necessário para tratar (NNT), os anos de vida ganhos e as mudanças na comorbidade (avaliadas pelo Índice de Comorbidade de Charlson - ICC).

Critérios de inclusão e exclusão mais relevantes

Os homens elegíveis tinham câncer de próstata localizado, altamente ou moderadamente diferenciado. Eram pacientes com idade inferior a 75 anos e expectativa de vida estimada superior a 10 anos.

Resultados

Após 30 anos de seguimento, a mortalidade cumulativa por câncer de próstata (MECP) no braço PR foi de 25,9%, em comparação com 42,9% no braço EV, resultando em uma redução de risco absoluta (RRA) de 17,0% e um número necessário para tratar (NNT) de 5,9 para evitar uma morte por câncer de próstata. A mortalidade geral aumentou de 2% aos 5 anos para 6% aos 30 anos, com um NNT de 17. Anos de vida foram ganhos com a PR, sendo mais significativos em pacientes mais jovens (< 65 anos), que ganharam em média 4,0 anos, enquanto os mais velhos (≥ 65 anos) ganharam 0,8 anos. A incidência de MECP não apresentou platô em nenhum dos braços. Inicialmente, o grupo PR teve um aumento maior na comorbidade (ICC), mas após aproximadamente 12 anos, o braço EV apresentou maior prevalência de aumento do ICC.

Conclusão do Trabalho

As escolhas de tratamento para o câncer de próstata inicial têm consequências para a vida toda, e os desfechos em doenças com longa história natural são altamente dependentes do tempo, sendo os efeitos causais das intervenções totalmente avaliados após várias décadas. A prostatectomia radical não resultou em pior saúde física geral em comparação com a espera vigiada, que, a longo prazo, apresentou maior comorbidade. O estudo corrobora que alguns cânceres de próstata iniciais progridem e necessitam de tratamento, fornecendo dados cruciais para o monitoramento a longo prazo e para informar protocolos de vigilância ativa.

Comentário Editorial

Tesmo que destacar o valoe inestimável do SPCG-4 por seu seguimento de 30 anos, que demonstra o benefício crescente da prostatectomia radical na prevenção da morte por câncer de próstata e na melhoria da saúde geral a longo prazo. No entanto, o estudo foi conduzido em um momento diferente do que vivemos do diagnóstico e tratamento do câncer de próstata, antes da ressonância magnética, da cirurgia robótica e dos protocolos atualizados de vigilância ativa. Com as tecnologias e a estratificação de risco atuais, os benefícios da intervenção seriam provavelmente mais pronunciados e com menor morbidade, e que a vigilância ativa de hoje difere substancialmente da utilizada no estudo. Conclui-se que há necessidade de novos ensaios randomizados de longo prazo que reflitam as práticas contemporâneas, que aprimorem os biomarcadores e avaliem a qualidade de vida de forma abrangente para informar decisões futuras.

Referência

Holmberg L, Garmo H, Andersson S-O, et al. Time Dependence of Outcomes in the SPCG-4 Randomized Trial Comparing Radical Prostatectomy and Watchful Waiting in Early Prostate Cancer. Eur Urol (2025).