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Impacto prognóstico dos padrões de biópsia Gleason 4+5, 5+4, e 5+5 no Grupo de Grau 5 após prostatectomia radical.

Autores do Artigo: 

Yu Ozawa, Rohan Sharma, Marcio Covas Moschovas, Marco Sandri, Shadi Saikaly, Ari Diamond, Travis Rogers, Vipul Patel

Journal

Clinical Genitourinary Cancer

Data da publicação

Setembro 2025

Autor do Resumo

Editor de Seção

  

Introdução

O câncer de próstata ISUP 5 representa a forma histológica mais agressiva da doença, englobando os escores de Gleason 4+5, 5+4 e 5+5. Há sinais de heterogeneidade prognóstica entre esses subtipos, mas a maior parte das evidências vem de séries populacionais heterogêneas, com múltiplos cirurgiões e abordagens terapêuticas diferentes. A utilidade clínica dessa subclassificação dentro do ISUP 5 em cenário cirúrgico padronizado ainda não estava claramente estabelecida.

Objetivo

Determinar se os subtipos de ISUP 5 definidos na biópsia (Gleason 4+5, 5+4 e 5+5) se associam a piores desfechos oncológicos após prostatectomia radical robótica em coorte tratada de forma homogênea, e comparar o comportamento oncológico entre esses subtipos.

Desenho do estudo

Estudo retrospectivo observacional de coorte única, utilizando um banco prospectivo institucional de prostatectomia radical robótica em centro de alto volume.

Número de pacientes

Foram analisados 892 pacientes.

Período de inclusão

Janeiro de 2015 a dezembro de 2024.

Materiais e Métodos

Foram analisados 892 pacientes classificados por subtipo de Gleason da biópsia: 4+5 (n=688; 77%), 5+4 (n=149; 17%) e 5+5 (n=55; 6%). Todos os procedimentos foram realizados por via robótica com abordagem e técnica cirúrgica padronizadas por um único cirurgião. Houve linfadenectomia pélvica sistemática na maioria dos casos.

As variáveis demográficas, clínicas (PSA inicial, estadiamento clínico, taxa de fragmentos positivos), terapêuticas (uso de hormonioterapia neoadjuvante, 69% dos casos) e patológicas (pT, margens, invasão de vesículas seminais, comprometimento linfonodal) também foram coletadas.
       
As análises multivariadas incluíram regressão logística para persistência de PSA e modelo de riscos proporcionais de Cox para BCR e falha de PSA. Os modelos foram ajustados para idade, raça, PSA basal (contínuo), estágio clínico (T1/T2/T3-4), percentual de fragmentos positivos, uso e tipo de terapia hormonal neoadjuvante e período cirúrgico (2015–2019 vs. 2020–2024). O seguimento mediano foi de 36 meses (IQR 18–60).

Desfechos

Desfechos primários:
   1.  Persistência de PSA (PSA pós-operatório que nunca caiu para <0,2 ng/mL).
   2.   Recorrência bioquímica (BCR), definida como PSA >0,2 ng/mL após atingir PSA indetectável, confirmado em 2 dosagens seriadas.

Desfechos secundários:
    1.    Falha de PSA (persistência ou recorrência bioquímica).
    2.    Mortalidade específica por câncer de próstata.
    3.    Mortalidade global.
    4.    Parâmetros patológicos finais (pT, margens, invasão de vesícula seminal, linfonodos, manutenção ou rebaixamento do grau).

Critérios de inclusão e exclusão mais relevantes

Pacientes com adenocarcinoma de próstata ISUP 5 confirmado em biópsia (Gleason 4+5, 5+4 ou 5+5) submetidos a prostatectomia radical robótica com linfadenectomia pélvica foram incluídos. Prostatectomia de resgate; ausência de dado sobre número de cilindros biopsiados; ausência de PSA na janela de 6–8 semanas pós-operatórias; ou prontuário clínico incompleto foram critérios de exclusão.

Resultados

A idade mediana foi 67 anos. Apesar de terapia hormonal neoadjuvante em 69% dos pacientes, apenas 24% apresentaram doença confinada ao órgão (pT2), enquanto 76% tinham doença localmente avançada (pT3–pT4), e invasão de vesículas seminais foi mais frequente nos tumores cujo padrão primário era Gleason 5 (p=0,007). Houve manutenção de ISUP 5 na peça cirúrgica em 60% dos casos. Margem cirúrgica positiva ocorreu em ~30–38%, refletindo alto volume de doença localmente avançada.

Persistência de PSA ocorreu em 13% (117/892), variando entre os subtipos: 12% no Gleason 4+5, 19% no 5+4 e 18% no 5+5 (p=0,030). Na análise multivariada, Gleason 5+4 (OR 1,80; IC95% 1,08–3,01) e Gleason 5+5 (OR 2,33; IC95% 1,08–5,02) foram preditores independentes de persistência de PSA em relação a 4+5.

Recorrência bioquímica foi documentada em 242 pacientes (27%) ao longo do acompanhamento. Houve diferença significativa entre os três grupos na curva de Kaplan–Meier para BCR (p=0,028), com pior controle bioquímico nos pacientes Gleason 5+5. Após ajuste multivariado, 5+5 permaneceu associado de forma independente à BCR (HR 2,15; IC95% 1,29–3,58; p=0,003), enquanto 5+4 mostrou apenas tendência (HR 1,30; IC95% 0,94–1,81). Para “falha de PSA” (persistência ou BCR), tanto 5+4 (HR 1,42; IC95% 1,09–1,85) quanto 5+5 (HR 2,11; IC95% 1,40–3,16) apresentaram pior evolução em comparação a 4+5.

Não foram observadas diferenças significativas entre os subtipos em mortalidade câncer-específica (14 eventos) ou mortalidade global (25 eventos) durante o período disponível de seguimento; a baixa taxa de eventos e o acompanhamento relativamente curto (mediana 36 meses) limitam inferências sobre sobrevivência.

Conclusão do Trabalho

Existe heterogeneidade prognóstica real dentro do ISUP 5 mesmo após prostatectomia radical robótica realizada em centro único e técnica uniforme. O subtipo Gleason 5+5 apresentou o pior perfil oncológico inicial, com maior risco independente de recorrência bioquímica e maior probabilidade de falha bioquímica precoce. Gleason 5+4 e 5+5 também se associaram à persistência de PSA, sugerindo maior carga tumoral residual imediata.

Esses achados indicam que a subclassificação dentro do ISUP 5 deve ser considerada na interpretação da biópsia, no aconselhamento pré-operatório e no planejamento agressivo e multimodal do tratamento (neoadjuvante, adjuvante e/ou salvamento) nesses pacientes de altíssimo risco.

Comentário Editorial

O estudo de Ozawa et al. traz evidência sólida de que o ISUP 5 do câncer de próstata não é homogêneo. Em uma coorte de 892 prostatectomias robóticas realizadas por um único cirurgião, os autores demonstraram que o subtipo Gleason 5+5 apresenta risco significativamente maior de persistência de PSA e recorrência bioquímica, mesmo após ajustes multivariáveis. A padronização cirúrgica e o tamanho da amostra conferem grande robustez metodológica, reduzindo vieses comuns em estudos populacionais. Clinicamente, os achados indicam que pacientes com padrão primário 5 devem ser considerados para estratégias multimodais precoces, pois a cirurgia isolada raramente é suficiente. Trata-se de um estudo elegante, que reforça a importância da subtipagem dentro do ISUP 5 na interpretação da biópsia e no planejamento terapêutico, aproximando a prática clínica de uma estratificação de risco mais precisa e personalizada.

Referência

Ozawa, Y., et al. Prognostic Impact of Biopsy Gleason 4 + 5, 5 + 4, and 5 + 5 in Grade Group 5 after Radical Prostatectomy. Clinical Genitourinary Cancer (2025). DOI: 10.1016/j.clgc.2025.102441

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